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眼球破裂:一次縫合
今日は以下の手術を行いました。
・白内障手術 13件
・緑内障手術(エクスプレスシャント)1件
・網膜硝子体手術 2件(茎離断1・切除1)
・強角膜縫合 1件(破裂一次縫合)
最後に1件、緊急手術がありましたが、定時に終えられました。

今日の緊急手術からひとつ話題を。
眼球破裂:一次縫合
60代の女性、昨日転んでしまい、左目をぶつけてしまったようです。
水戸市の総合病院様を受診し、午前中に紹介となりました。
視力は光覚弁(-)、とりあえずですが、明るい暗いも分からない、失明の状態です・・・。(手術後に光を取り戻せるといいのですが)

黒目(角膜)の内側が真っ赤で、出血がひどくて、眼内の状態は不明です。
白目(結膜・強膜)も真っ赤で、結膜下出血と呼ばれる状態です。(結膜下出血のブログ
単に目の中で出血しているだけなら、様子をみるだけで勝手に止血されて、キレイになっていく場合もあります。出血が止まらなくても、最終的に手術で洗えばキレイになります。
ところが、よーく診察してみると、反対の目に比べて、少し目が柔らかいようです(眼圧が低い)。
そんな時は、眼球破裂といって、目玉がパンクしてしまって、中身が漏れ出てしまった分、眼球が柔らかく(眼圧が低く)なっている可能性があります。

眼球破裂を疑って、頭部のCT検査をしてみると、

写真左側が右の眼球ですが、右の眼球はキレイな状態です。赤矢印の先は、白内障術後の眼内レンズです。
写真右側が左目の眼球ですが、右に比べて、内部の色が不均一なのが分かりますか?緑矢印の先の濃い白は、濃厚な出血の塊です。水色矢印の先の真っ黒は、空気になります。⇒残念ながら、眼球破裂が確定です悲しい
(CT検査では、破裂の有無だけでなく、眼内にガラスや、石の欠片など、異物が見つかることもあります。素手で殴られたとか、明らかに異物がないと言い切れる場合を除き、必須の検査です。)

一次縫合
眼球破裂は、眼科で扱う外傷のうち、最も重篤なものです。
多くの場合で、目の中身が外に出てしまったりします。目の中の何が、どのくらい出てしまったかによって、予後は様々ですが、完全に元通り。なんてことはあり得ません。むしろ、ある程度以上の網膜が破れたり、外に出てしまったりしている場合には、失明することのほうが余程多いのです。

目の中身の殆どがなくなっている場合や、破裂のキズが複雑で、眼球の形状を保てない場合などには、眼球内用除去術という眼球の中身を摘出するような手術をして、義眼の装用を勧める場合もあります。

白内障などの通常の手術では、手術の前に、どういう手術を行って、どんな結果が予想される。という事を説明してから手術を決定します。ただし、眼球破裂では多くの場合で、「手術をやってみて、キズの状態をみてから、良いと思う方法をとりますね。」という説明を行います。(もちろん、最悪の場合は眼球内用除去+義眼とか、一次縫合のみとか、硝子体手術も行うなどの、複数の可能性を説明はしておきます。)


手術室で、消毒を終えた状態です。眼球内は真っ赤ですが、軽く触るとペコペコに柔らかい状態です。どこかにキズ(穴)があって、中身が漏れているようです。


ハサミで結膜を切って、白目(強膜)のどこかに、穴がないか探していきます。
ここにはないようですね。(写真左上の白目はキレイなようです。)


あった!キズがありましたよ。
写真で黒目(角膜)の下方に、緑矢印から緑矢印まで、長ーいキズがありました。5,6年前に白内障手術を受けていたとのことですが、その時のキズがパックリと開いてしまったようです。
(あとあと聞いたら、以前に知り合いの先輩医師に白内障手術をして頂いたようです。先輩すみません。残念ながら、眼内レンズは目の外に飛び出てしまっているようです・・・。)
眼球破裂で、キズ口を探す場合に、昔うけた白内障手術のキズ口が開いて、中身が出てしまうことは、比較的多いようです。(眼球破裂をする人は、非常にまれですので、白内障手術を怖がる必要はありません。)


中の水などが漏れなくなるまで、キズ口を糸でしっかりと縫っていきます。


黒目(角膜)のすぐ裏側にべったりとついた血の塊を除去しています。
出血を洗い流して、網膜剥離などが確認されれば、それも治さなくてはいけません。(出血している状態では、目の中をのぞくことができないため、網膜剥離などが起こっているかを正確に判断することはできません。)

ところが、この患者様、もともと心臓の病気があり、ワーファリンという、血液をサラサラにして、血が固まりにくくなる強いお薬を飲んでいるようです。
少し眼内の洗浄をしてみましたが、血が止まる気配がありません
こんな時は、潔く撤退ですGO!
今日はきっぱりと撤退し、30分ちょっとの手術で終了です。


血みどろの状態で手術をしても、成功率や安全性が低下します
また、眼球後方の硝子体手術は、目の中に水を循環させながら行うのですが、破裂のキズ口を縫ったとは言っても、しっかりとくっついているわけではないので、循環させる水が漏れ出たりして、やはり安全性が低下します。

眼球破裂の緊急手術では、安全性が低いと思ったら、まずはキズ口を縫って止めるだけ。
これを、一次縫合といいます。
(もちろん、安全に手術が出来ると思える場合には、その場で出来る限りの手術を進めていきます。)
数日から2週間程度で、出血やキズの状態が落ち着いたところで、網膜の手術2次手術を行う事を考えていきます。

といっても、この患者様が、今後、どんな手術を行う事なるかは、まだまだ未定です。数日後に血が止まって、詳しく検査が可能になったら、網膜の大部分が失われていた。なんていうことが見つかる場合もあり、そんな場合には、今回の一回の手術で終了で、視力や追加の手術を諦めて頂くこともあります。
逆に、追加の硝子体手術で、シリコンオイルを入れて(2次)、数ヵ月後にシリコンオイルを抜いて(3次)。眼球破裂では、後から水泡性角膜症という病態を伴う事もあり、最終的に角膜移植(4次)をして。少しの視力を残すために、何度も何度も手術を重ねる場合もあります。

まずは数日間、入院して頂いて、経過を見守りたいと思います。
少しでも明るさが残るといいのですが。
| 外傷 | 22:40 | comments(0) | - |
隅角解離 隅角後退症
今日は外傷の患者様の一例です。

隅角解離(ぐうかくかいり)
隅角後退症(ぐうかくこうたいしょう)

緑内障のブログでちょっと書いたのですが、目の中には房水という水が循環しており、房水によって栄養分を循環させたり、眼球のボールが膨らむようになっています。

茶目(虹彩)の後ろ側にある毛様体と呼ばれる組織から、房水は産生され(オレンジ矢印)、赤矢印の隅角と呼ばれる出口から排出されていきます。
この赤矢印の部分、隅角は、前側が黒目(角膜)と、後ろ側が茶目(虹彩)によって作られる角の部分になります。


少し分かりにくいので、一応、別のイラストも。赤が隅角、オレンジが毛様体、緑が水曜体、青は水晶体を支えるチン氏帯と呼ばれる糸状の組織です。

黒目に特殊なレンズをくっつけて、隅角を診察することができるのですが、

当院の事務、生井沢君の隅角です。写真やや右上の白くうつる部分が角膜、茶色い部分が虹彩、赤い矢印の白と茶色の間(境界)が隅角と呼ばれる構造です。問題ない隅角です。


今回は、10代の男の子で、野球ボールが当たってしまったとのことです。

茶目の左下の部分、緑の矢印のところで、虹彩が断裂していることが分かります(虹彩離断)。


ちょっと拡大してみると、緑の矢印の先には、水晶体が見えます。とっても細いので分かりにくいですが、青い線を2本引いてみましたが、それと平行に、うすーい白い糸が水晶体を支えるように張っているのが分かるでしょうか?チン氏帯と呼ばれる組織です。ケガでチン氏帯が切れてしまうと、水晶体がずれたり、白内障手術が難しくなったりします。(本来は虹彩が邪魔をするので、チン氏帯は見ることが出来ない組織です。)


断裂した部分の隅角の写真です。青矢印の分だけ、隅角が断裂しています(隅角解離)。断裂の隙間から、本来見ることのできない、毛様体という房水を作る組織がみえます(ピンク矢印)。


断裂していない部分の隅角ですが、打撲によって、虹彩が後ろ方向にずれたため、ちょっと細い矢印ですが、緑の分だけ隅角が後ろに下がり、隅角の構造が正常に比べて広がっている状態です(隅角後退)。
写真のちょうど真ん中のあたりには、隅角に赤い出血が見えます。打撲で無理に隅角が引っ張られた時の出血でしょう。


隅角解離は以下の主に問題を引き起こす場合があります。
…禊祕飢斑症 
目の中を循環する房水の排出量が多くなりすぎて、眼球がしっかりと膨らんでいる事が出来ずに、やわらかくペコペコになってしまい、低眼圧黄斑症といって、網膜に浮腫みがでたり、シワがよったりして視力が下がってしまう事があります。主に外傷直後から、遅くても数ヶ月以内に問題になります。
⇔估眈
逆に、房水の流れ方によっては房水の排出が悪くなるなり、目の中に房水がパンパンに増えて、眼圧が上がってしまう事があります。ケガをした直後だけでなく、数年数十年たってから緑内障を発症することもあり、問題ないと思っても、稀には定期検査を受けていただく必要があります。
まぶしさ(羞明;シュウメイ)
瞳孔・茶目には、目の中に入ってくる光の量を加減する働きがあります。断裂部から光が余分に入ってくると、まぶしさを感じることがあります。
ど視(フクシ)
断裂部から入る光が網膜に映像を結ぶ場合には、瞳孔の中心をとおる正常な映像と、異なる映像として認識されるため、物が2重に見えたりすることがあります。


治療法
根本的な治療法は、手術で断裂部を針と糸で縫い合わせることです。
手術以外では、眩しさや復視を軽減するために、特殊なコンタクトレンズで断裂部を隠すようにしたり、緑内障を発症した場合には、緑内障の目薬をつかったりする場合もあります。
この患者様は、10代の学生なので、できれば上記の合併症が起こらずに、手術が必要にならないといいのですが・・・。
| 外傷 | 23:44 | comments(0) | - |
眼球破裂
14日から週末まで、お休みを頂きました!
代診の先生に外来をお願いし、患者様にはご迷惑をおかけしましたが、久しぶりに、きちんとした休暇を頂き、リフレッシュできました。また今日から頑張れますグー


休暇直前に紹介頂きました患者様の経過が気になっていたのですが、本日診察しましたが、良好な経過で安心しました。
6月29日に殴られてしまったようで、そのまま眼球内に出血、どんどん暗くなっていくとのことで、12日に紹介、初診となりました。

目の中に出血を認め、視力は光覚弁(こうかくべん)と呼ばれる光が分かるか分からないかまで低下していました。

眼球内を洗浄して、かなり良く見えるようになるかも!と期待して手術を行ったのですが、なんと、手術時に、眼球破裂と呼ばれる最悪の状態であることが判明しました。
(あとから考えれば、眼圧が低いことや、写真でも白目に出血や茶色に写る部分があり、疑うべきではあったのですが、少し時間がたっていて、まさか。といった感じでした。)

眼球破裂は、強い圧力がかかった場合に、眼球の組織(壁)が破れてしまう外傷です。程度がややひどい場合には、眼球を摘出してしまう事が多くあります。

黒目の左下がどす黒くなっています。写真だと分かりにくいのですが、茶色の成分も混ざっていて、白目(強膜)の内側の組織が出てきてしまっている状態です。



同じ場所を目の内側から見ています。左の下のほうで、やや大きく、白くうつっているものが、強膜とよばれる白目の組織になります。本来はその上(内側)にオレンジ色・茶色にうつる脈膜膜という組織や、網膜があるのですが、破裂のキズから出て、なくなってしまっているようで、白目の組織がむき出しになっています。中心より少し上方の小さな白い点は、レーザー治療といって、網膜を焼き付けた治療のあとです。




網膜の下にも血液がたくさん溜まっており、網膜に穴を開けて洗浄をしています。


本日の写真です。とてもキレイになっています。

上の写真では中心部のやや上方、下の写真では少し右下に白い斑点(レーザー治療)に囲まれた部位が、網膜を洗うために開けた穴です。

眼球破裂は、発症後出来るだけ早く手術を行う事が一般的で、今回はご本人のご都合で手術が遅れてしまったようです。普通の手術では、まずは、ケガによる断裂した部分を縫い合わせることから始まるのですが、今回は手術までの時間が長く開いてしまい、キズが勝手にくっついてしまったようです。
個人的にはこのような症例は経験したことがなく、非常に勉強になる症例でした。

白内障や緑内障など、普通の手術は決まりきったことを、予定通りに安全に行うという印象なのですが、外傷の手術はケガの状態がそれぞれ異なるため、手術中にどうすべきか、適切に冷静に考えなくてはなりません。手術としては、個人の技量が試されるような感じがして燃えますグー
今回は、今のところ、とてもよい経過のようで嬉しいです。

白内障手術 硝子体手術 眼科手術専門 山王台病院 附属 眼科内科クリニック
(茨城県 石岡市 小美玉市 かすみがうら市 土浦市 笠間市 鉾田市
| 外傷 | 23:24 | comments(0) | - |
コンタクトレンズ
今日のお昼は以下の手術を行いました。
・白内障手術 6件
・加齢性眼瞼内反症(逆さまつ毛)1件
無事に終了しています。

心配していた、土曜日に手術の網膜下出血(動脈瘤破裂)の患者様ですが、僕が思ったより良く見えるようで、喜んで頂きました。良かったですグッド
先週水曜日の黄斑円孔の2名も本日治っていることが確認でき、今日はなんだか良い気分です。


そして、もうひとつ良いことが!

48歳の男性です。昨年の夏に仕事中に大きな石が跳ねて目にあたり、黒目(角膜)の中央部付近から、白目(強膜)の方に約1.5cmほど断裂、眼球内の一部の組織が外に出てきてしまっている状態でいらっしゃいました。
これまで、黒目や白目の縫合や、水晶体の手術、網膜剥離の手術など数回の手術を行っています。

半年以上が経過し、まずまず落ち着いた状態なのですが、メガネをかけた矯正視力が0.3しかなく、一番の原因は角膜の傷跡が白く濁っていることだと考えました。
残念ながら、当院ではほとんどの眼科手術が可能ですが、角膜移植という手術だけは行っていません。そこで、先日、角膜移植で有名な千葉県の大学病院へ移植の依頼で紹介させて頂きました。

ところが、帰ってきた患者様は移植はされておらず、お返事をみると、
コンタクトレンズの使用で、視力が1.0まで改善するので、移植は不要とのことびっくり
黒目(角膜)が濁っているから視力が出ないのかと思っていましたが、濁りは中央部を避けているようで、視力が出ない一番の原因は角膜が傷あとによってデコボコしていることのようです。

デコボコの具合を測定する器械ではかってみると、

左側が正常な右眼、右側がケガをした左眼です。表面の凹凸が色であらわされますが、いろいろな色が混ざりあっています。このような場合は、メガネでは矯正出来ずに、表面にハードコンタクトレンズを乗せると、デコボコが緩和され視力が改善します。

わざわざ、千葉まで行って頂くことになってしまい、お手数をおかけしました。濁りのせいと決めつけずに、コンタクトも試してみれば良かったです。もっと勉強しないと。

ただし、眼球破裂は失明さえしなければ、医療としては成功というようなケガで、今回は網膜の手術などもしていますので、どんなに良くなっても、そんなにいい視力にはならないかなぁと思っていたので、とてもうれしいです。
先ほど、当院でコンタクトレンズを作成頂きましたが、確かに1.0まで見えるようで・・・。いいことですが、本当にびっくりです。良かったですOK

(当院では、病院の特性から、円錐角膜でのハードコンタクトレンズや、外傷後の虹彩付きコンタクトレンズなど、特殊なコンタクトレンズの処方は行っていますが、通常の近視・乱視などへのコンタクトレンズの処方は行っていません。また、処方箋もお出ししておりません。申し訳ありませんが、ご了承お願い致します。)

白内障手術 硝子体手術 眼科手術専門 山王台病院 附属 眼科内科クリニック
(茨城県 石岡市 小美玉市 かすみがうら市 土浦市 笠間市 鉾田市 茨城町)
| 外傷 | 19:19 | comments(0) | - |
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