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角膜移植術 (輸入角膜移植)
きのこオレンジ今日は次女の入学式があったようです。仕事なので夜に様子を聞くだけですが、「早く小学校に行きたい。月曜日まだかな!」と、楽しそうな様子は見ているこちらも嬉しくなります。
きのこグリーン今週末は仙台で日本眼科学会総会があるのですが、今日も栃木県の患者様ですが超重症の糖尿病網膜症の手術(しかも両眼)があり、明日も診察が必要ですので学会参加は断念・・・。

穴だらけで血管新生緑内障もあり、今年一番の症例でした。
きのこブルーこの春は新しい眼科検査機器が3つも導入されました。きっと今日の学会で一番注目されているであろう、カールツァイスのOCTアンギオグラフィーも茨城県で初導入となっています(現時点では県内では1台のみ稼働)。地域の患者さんに最新の優れた医療機器で診療にあたれるのは本当に幸せです。
と、いいことも悪いことも沢山の春です。
糖尿病の手術も上手くできたし、結局はいいことばかりなのかな?

今日は、昨年の春に導入した輸入角膜移植に関して記載します。
角膜移植術(輸入角膜移植)
角膜は眼球の表面で光を透過させたり、光を屈折(ピントをあわせる)のに役立つ臓器で、一般的には黒目というとわかりやすいでしょうか?(下図の赤矢印)

角膜(黒目)は、それ自体が茶色や黒色なわけではなく、透明な膜で内部の組織が透けて茶目や黒目として観察されます。
ケガや病気などで角膜が濁ってしまうと、光が通りにくくなり視力が障害されますが、重度の濁りで他に治療法がない場合に行われる最終手段が角膜移植になります。
濁ってしまった自分の角膜の全て、または一部を切除して、新しい透明な角膜を移植する手術ですが、人工角膜は実験としては進んでいるものの未だ実用段階ではなく、標準的にはお亡くなりになった方の角膜を頂いて移植することが広く行われています。

左が手術前の角膜が濁った状態。右が移植後になります。

国民性や宗教観によるものと思いますが、日本人は移植のドナー登録には消極的といわれ慢性的に角膜が不足している状態です。多くの場合で移植を申し込んでも数ヶ月から数年の待ち時間が発生し特に茨城県は待ち時間が長いようです。移植希望者(需要)>角膜提供者(供給)

幕内先生はじめ様々な関係者のご協力により、平成27年4月より当院にてアメリカから安全に角膜を輸入することが可能(茨城県初)となりました。角膜輸入費用は当院にて負担していますので、患者様のご負担は通常の保険診療の手術費用のみで治療が受けられます。
初回移植例から1年がたちますが、これまでの症例では1例のみ軽度の拒絶反応(すぐ回復)があった以外は大きな合併症もなく、全例で視力回復を得られています。角膜移植にも様々な術式がありますが、詳細は別の機会に掲載していきたいと思います。

当院ではアメリカより、Aランク(最高ランク;角膜内皮細胞数が多い)の角膜で、フェムトセカンドレーザーで術式に応じたデザインカットがされたもののみ輸入してます。アベノミクスのためか円安で輸入額が高額となり、病院経営にはかなりの負担の大きいマイナスの手術です。大変申し訳ありませんが、現時点では茨城県内の患者様のみ、そして県内の眼科の先生からの紹介状があるケースのみお引き受けしています。
(角膜の費用を患者さんに請求することは混合診療のリスクがあり、お引き受けしていません。)

眼科医の先生方へ
全層移植の再手術など、高リスクの手術は専門的には行っていません。PEA+IOL後の術後水疱性角膜症に対するDSAEK(角膜内皮移植)は低リスク好成績で対応可能です。安心してご紹介下さい。

日本の法律、アイバンクでは角膜を金銭的に購入することは禁止されています。が、角膜が必要で困っている患者さんが沢山いるのも現実です。倫理的に何があってる間違っているという問題はこのブログで討論するものではないと思いますので質問はお控えください。
| 角膜移植・水疱性角膜症 | 23:15 | comments(2) | - |
水疱性角膜症ぁーN
今日のお昼は以下の手術を行いました。
・眼瞼内反症手術 1件
・白内障手術 8件
みなさん無事に終わりました。

水疱性角膜症ぁーN
水泡性角膜症は、角膜内の水分量の調節を行う角膜内皮細胞の減少が原因となって、角膜内に水が溜まって、白く濁ってしまう病態です。

角膜内皮細胞の数が増えて、元の状態に戻ることが、眼科医みんなの夢の治療ですが、残念ながら現在の医学ではかないません。
一度減ってしまった角膜内皮細胞は増えることがないのです。
(再生医療の進歩により、将来的には内皮細胞の再生が可能となる未来が来るとは思いますが。)
ですので、生まれもった角膜内皮細胞が減ることがないように、内皮細胞が減るようなリスク・原因を避ける必要があります。

さて、実際の治療ですが、
仝彊の除去・予防
内皮細胞が減るような病態がが続いている場合には、それを解決して、水疱性角膜症が進行しないようにする必要があります。例えば、眼圧が高くて内皮細胞が減少する場合には、眼圧を下げて正常化する必要があります。

点眼薬
水疱性角膜症に陥った角膜(黒目)は、キズが付きやすかったり、ドライアイ症状が出やすくなったり、感染症を起こしやすくなったりしますので、各症状に応じて適宜点眼薬を使用することになります。

9眥歓塩水の点眼薬:乾いた方がよく見える
本来、角膜内の余分な水は、角膜内皮細胞によって眼球の内側に排出されます。内皮細胞による水のくみ出しが期待できなく、角膜内に水が溜まってしまう場合に、濃度の濃い塩水を目に点眼すると、浸透圧により、角膜表面から眼球の外側に余分な水が引っ張られ、角膜内の水分が減少させることができます。これによって、角膜の厚みが薄くなり、透明度が増して、一時的に視力を改善することができます。ナメクジに塩をかけて、乾燥させるのと似ていますね。
目をあいていると、角膜表面から空気中に水分が蒸発します。この蒸発も角膜内の水分を減少させる効果があります。逆に目をつぶったままだと、角膜から水分が蒸発することはないので、角膜内の水分は多めになります。このような理由で、水疱性角膜症の方で、透明でいられるか濁ってしまうかの境界程度の病態の場合には、朝起きた時が最も視力が悪く、目を開いて生活をしていると少しづつ視力が回復したりします。

ぅ灰鵐織トレンズ
もう少し内皮細胞が減って、濁りが強くなってくると、角膜にキズがついたり、痛みが出たりするようになります。治療用のソフトコンタクトレンズを装用することで、角膜を保護して痛みを和らげることができます。

コ冕谿椰
水疱性角膜症が進行し、角膜の混濁が強くなった場合には、角膜移植を行って透明な角膜を取り戻す必要があります。角膜の全てを交換する場合と、近年は内皮細胞(もっとも内側の層)のみを主体に交換して、角膜の上皮(表面)や実質(中間部)は、そのまま残すという角膜内皮移植という術式も年々成績が向上しており、注目されています。
(すみません。当院では現在のところ角膜移植は行っておりません。)

今日もお読み頂きありがとうございました。
| 角膜移植・水疱性角膜症 | 23:55 | comments(4) | - |
水疱性角膜症 角膜内皮細胞減少の原因
今日は以下の手術を行いました。
・加齢性眼瞼内反症(眼輪筋縫縮) 2件
・眼瞼下垂症(CO2レーザーミュラー筋タッキング) 2件
・斜視手術(前後転法) 1件
・白内障手術 8件
・網膜硝子体手術(茎離断) 4件
(若年性増殖糖尿病網膜症1件、糖尿病+白血病網膜症に伴う黄斑浮腫1件、糖尿病網膜症に伴う黄斑前膜2件)
みなさん無事に終わりました。よかったです。

さて、角膜の続きです。
水疱性角膜症
角膜内皮細胞減少の原因

角膜内皮細胞は、角膜内の水分を眼球の内側に排出することで、角膜内の水分量を調節しています。角膜が透明に維持されるためには、一定の水分量に調節されていることが重要で、もし、角膜に余分な水分があると、角膜が厚くなって、白く混濁してしまいます⇒水疱性角膜症

実際の水疱性角膜症の患者様の写真です。
通常の黒目に比べて、白く濁っているのが分かるでしょうか?

原因
角膜内皮細胞はが何らかの原因で減少し、1mmx1mmの四角の中に内皮細胞の数がだいたい500個未満となった時に、水泡性角膜症が発生します。
角膜内内皮細胞が減少する原因としては、以下のようなものがあります。
・加齢(正常でも高齢者では少なくなります)
・外傷(裂傷などだけでなく、打撲傷でも起こります)
・眼科手術(白内障などの眼球内の操作を必要とする手術)
・高眼圧症、緑内障
・ぶどう膜炎
・感染症(角膜潰瘍など)
・コンタクトレンズによる酸素不足・誤った使用法
・点眼薬の副作用
・先天的、遺伝的な病気(Fucks角膜ジストロフィーなど)


今日もお読み頂き、ありがとうございました。
| 角膜移植・水疱性角膜症 | 23:22 | comments(0) | - |
水疱性角膜症◆.好撻ュラーマイクロスコープ
連休前ですが今日も少し急ぐ症例があり、夕方は手術に。
・網膜硝子体手術(茎離断)2件
 (最強度近視・網膜多発裂孔による胞状剥離1例、増殖糖尿病網膜症・虹彩新生血管1例)
両名とも30代の患者様で、硝子体手術を受けるのにはリスクが高いのですが(若い人の手術は難しい)、重症度が高く、仕方なく・・・。といった具合です。
手術はキレイに出来たと満足していますが、合併症含めて、術後の観察はしっかりやらねば。

剥離は穴だらけ・・・。黄斑が剥がれていないのはラッキーです。反対目も穴だらけ・・・。

糖尿も両眼・・・。もとの眼科様でレーザー治療をしっかり受けていますが、それでも出血を繰り返し、カサブタや茶目の新生血管が出来はじめてしまったようです・・・。重症なのでアバスチンを入れて。今日は一応片目だけにしました。

水疱性角膜症◆
スペキュラーマイクロスコープ

先日、角膜内皮細胞が、角膜を透明に維持する役割を担っていることを記載しました。
内皮細胞は数が多いほどよく働き数が少ないと角膜を透明に維持する力がなくなってしまい、白くむくんで濁ってしまう性質があります。
通常、正常な人の角膜では、1mmx1mmの四角の中に3000個程度の内皮細胞があります。(個人差があります。)
これが、加齢や疾病、手術などによって減少し、1mmx1mmの中に500個程度になると、角膜に濁りが現れるようになります(水疱性角膜症)。
そうはいっても、1mmの四角の中の3000個とか500個とかの細胞を、肉眼で判別することはできません。眼科医が診察で目を除く、スリットランプでは、よーく頑張るとある程度、細胞のツブツブが分かるのですが、実際の診療ではもっと簡単に角膜内皮細胞の数を測定することができます。

スペキュラーマイクロスコープ
角膜に光を当てると、反射光が返ってきますが、角膜内皮と前房の房水との境界で作られる反射光にピントを合わせ、内皮細胞の拡大写真を撮影することができる機械です。

実際にはこんな機械に顔ののせて、中心部の光をじっと見ていると、機械によりますが黄色や緑の光が出てきて・・・・。ほんの数秒で撮影終了です。


^貳嶌犬、先ほど取ってもらった僕の右目です。
1mmの四角の中に2942個の細胞があると計算されました。久しぶりに取りましたが、よかった。正常のようです。数として、3000個近くあるのが正常ですが、細胞の数以外にも、「一つ一つの細胞が6角形の形だと元気。」などと、いろいろな評価をします。
中央は、一つ一つの細胞が大きめになって、1mmの四角の中に1162個の細胞があると計算されました。ある角膜内皮細胞が死んでしまうと、その隣の細胞が隙間を埋めるように大きくなります。なので、写真では一つ一つの細胞が大きくなったり、6角形の形がいびつになるなどの変化が起こります。
1βΔ亮命燭漏冕谿椰後の患者様の検査結果です。残念ですが、1mmの四角の中には、422個の内皮細胞しかないようです。一昨年は650個、昨年は550個あったので、もう少し時間がたつと、水疱性角膜症が再発し角膜が濁ってしまう可能性が推測されます。

スペキュラーマイクロスコープは、角膜が濁ってしまってからは、撮影することができない検査で、完全な水疱性角膜症に陥って、内皮細胞数が200とか300個とかの症例では検査を行う事ができません。上記の422個は、キレイに検査を出来るギリギリの結果です。
| 角膜移植・水疱性角膜症 | 23:09 | comments(2) | - |
水疱性角膜症 ヽ冕貽眸藝挧
今日のお昼は以下の手術を行いました。
・老人性眼瞼内反症 1件
・結膜弛緩症手術 2件
・白内障手術 6件
・緑内障手術 1件
みなさん無事に終わりました。
結膜弛緩症などのブログも書いてないなぁ。まだまだ病気はいっぱいあります。

今日は角膜(黒目)の話題を。
水疱性角膜症 すいほうせいかくまくしょう) 
角膜内皮細胞(かくまくないひさいぼう)
眼球は、黒目(角膜)から光が入って、目の奥のフィルム(網膜)に光が当たると物が見える、カメラのような構造をしています。入ってきた光が、目の中で進行方向を変え(屈折)、ちょうど網膜上で像を結ぶ(ピントを合わせる)ことができれば、物が良く見えるのですが、この、光を曲げる(屈折させる)役割を担っているのが、角膜と水晶体(レンズ)になります。

赤矢印の先が角膜になりますが、角膜は光をよく通す必要があり、出来るだけ透明でなくてはなりません。この、角膜を透明に維持する役割を担っているのが角膜内皮細胞になります。


角膜の拡大図ですが、角膜は1枚の膜でできているわけではなく、緑矢印がわ(眼球の外側)を薄く覆っているのが上皮細胞。黄色矢印がわ(眼球の内側)を薄く覆っているのが内皮細胞になります。上皮と内皮の間の最も暑い部分は角膜実質と呼ばれます。

角膜内皮細胞の最も重要な仕事は、角膜の水分量を調節することです。
角膜に余分な水が溜まり過ぎると、角膜が厚くなって、白く混濁してしまいます(水疱性角膜症)。角膜内皮細胞は、角膜に溜まった水分をポンプ機能により眼球の内側へと排出し、角膜の水分量は一定に保つことで、角膜の厚みや透明性が維持することに役立ちます。

今日もお読み頂きありがとうございました。
| 角膜移植・水疱性角膜症 | 23:59 | comments(0) | - |
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