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第53回 日本網膜硝子体学会総会
硝子体学会も無事に終わり、帰路についています。今日は新幹線「のぞみ」からブログを書いてみます。電車オタクではありませんが、新幹線「はやぶさ」にも乗ってみたいな。(不在にて数件の緊急診療をお断りしてしまいましたが、申し訳ありませんでした。)

53回 日本網膜硝子体学会総会
今回は「YAGレーザーによる術前処置を施した硝子体手術時の前嚢収縮の切除効率と安全性」という演題で発表をさせて頂きました。(⇒昨日のブログ参照
昨日、前嚢収縮によって、視力の低下、眼内レンズの性能の低下などを生じることを記載しましたが、実は前嚢収縮は患者さん側の症状・問題だけでなく、医師側にも問題を起こすことがあります。それは、患者さんの眼底(目の奥)が見えにくくなることです。
眼底検査をするときには、瞳孔を大きく広げる目薬を使用します。瞳孔が小さいと視界が狭く目の中を覗き込む時に邪魔だからです。同じように、前嚢収縮でもレンズの前面を覆ったリング状の混濁が邪魔をして、眼底が見えにくくなってしまいます。
特に糖尿病の方の白内障手術では前嚢収縮が起こりやすいのですが、糖尿病の方は白内障手術が終わっても一生涯、眼底検査での糖尿病網膜症(眼底出血)の評価を続ける必要があります。この時に、前嚢収縮があると眼底の隅っこが見えなくなってしまったり、診察が困難になってしまうので、YAGレーザーによる切開をしておくことが重要なのです。
しかし、実際には治療されずに前嚢収縮が進行し、将来的に糖尿病網膜症が悪化して硝子体手術(目の奥の手術)を受ける場合に、僕たちが手術中に目の中を覗くのに邪魔になってしまうことがあります。
本来、白内障術後に前嚢収縮が起こり始めた場合に、予防的にYAGレーザーで切開をしておけば、このような処置も不要なのですけどね・・・。なぜだか日本では治療をしない先生だらけなのです・・・。

硝子体手術をする場合に、眼底が見えにくいことは手術の安全性・成績に不利なるので、多くの講演や教科書では手術中に剪刃(ハサミ)を使って、混濁・収縮した前嚢を切除してから手術をすることが勧められていましたが、やってみるとレンズがずれてしまうリスクがあったりと、ハサミで処置をするのは結構難しい処置です。
ハサミで切開は難しい
ところが、手術前にYAGレーザーで切開を入れておくと、ものすごーく簡単に除去できちゃうことがわかりました。レンズの動揺もなく、チン氏帯にとても優しく手術できます。

前嚢収縮が広がると、手術中の眼底が見えやすくなります。

左が治療前、右が治療後
ワイドビューイングシステムでは、ある程度の前嚢収縮は関係なく手術できますが、術後診療含めて、視認性が改善するのは良いことですよね。
専門的ですが、混濁部を攝子で引っ張って除去しますが、治療後によく観察すると、多くの場合で前嚢組織は残ったままで、混濁した組織(筋線維芽細胞様化した水晶体上皮細胞)のみが除去できているようです。このためにチン氏帯への負担が少なくなるようです。
本当にものすごーく簡単に除去できるので、眼内レンズ眼に硝子体手術をする時には是非やってみてほしいのですが、写真では伝わりにくいので、動画をYOU TUBEにUPしておきます。
⇒手術動画はクリックしてください。

治療のサンプル写真です。
左:治療前、中央:YAGレーザー後、右:手術後
症例1

症例2

やっぱりキレイな方が診察も気持ちいいです。

学会では、相変わらず抗VEGF薬(ルセンティス・アイリーア・アバスチン)の治療成績の発表が多く、この数年同じ発表ばかり。「いい加減あきあきです・・・。」という部分もありましたが、個人的には、スペインからいらしたJeroni Nadal先生の講演はとても面白かったです。特殊な腫瘍性病変に対して、網膜に針糸を通して栄養血管を縫合して閉塞させてしまう。というものでした。網膜を縫うなんて、思いもよらないアイデアです。こういうアイデアから始まって次世代の治療へとつながっていくのでしょうね。
| 白内障 | 20:48 | comments(0) | - |
前嚢収縮(ぜんのうしゅうしゅく)
11月28日から30日に、大阪で学会が開かれています。2週前に神戸の学会で発表したばかりですが、本日再び関西へ。
僕は、「YAGレーザーによる術前処置を施した硝子体手術時の前嚢収縮の切除効率と安全性」という演題での発表となります。

硝子体学会なのですが、前嚢収縮という病態自体は、白内障手術に関連するものです。今日は、まず前嚢収縮についての記載をしてみたいと思います。
前嚢収縮(ぜんのうしゅうしゅく)
近年の白内障手術では、濁った水晶体・レンズを丸々交換するのではなく、濁りを包んでいる透明な袋(水晶体嚢)の前面に丸い穴をあけ(CCC)、内部の濁りのみを取り出して、残った袋に人工のレンズを入れる。ということが行われています。(⇒白内障手術の詳細は以前のブログを参照
手術中は、濁りをできる限り残さずにキレイに掃除するのですが、残念ながら細胞レベルではある程度の濁りは残ってしまいます。多くの方では、濁りの細胞が少しくらい残っても問題なく経過するのですが、一部の患者様で濁りの細胞が分裂・増殖し、形を変えてレンズの周囲で広がってしまうことがあります。
レンズの後面に濁りが広がった場合は、後発白内障と呼ばれます。後発白内障は視力低下に直結するため、YAGレーザーというレーザー光線によって濁りを除去する簡単な治療が行われます。(⇒後発白内障は以前のブログを参照
逆に、レンズの前面、水晶体を包んでいた袋(水晶体嚢)に開けた穴(CCC)の周囲で、濁りの細胞が増殖し、穴が閉じてきてしまうような病態を、前嚢収縮と呼びます。

赤矢印の先、白いリング状の濁りが前嚢収縮です。濁っている部分は光がとおらないため、視界が狭くなります。

前嚢収縮によって起こる症状
・コントラスト感度の低下
  (白と黒は判別しやすくても、白と灰色は判別しにくいなど)
・グレア
  (夜間のライトのまぶしさなど)
・眼内レンズの偏心・変位・傾斜
  (袋のヒキツレによって、中のレンズがずれる)
・視野の狭窄、視力低下
  (収縮・混濁が中心近くに及んだ場合に発生)
・眼内レンズ落下
  (中等度〜重度の場合に起こりえます)
とくに、近年使用頻度が増えている、非球面レンズ、乱視用トーリックレンズ、多焦点レンズなどの高性能レンズは偏心・変位・傾斜によって、本来の性能を発揮できなかったり、逆に通常のレンズよりも見えにくくなってしまうことがあり、術後の診察で前嚢収縮を見た場合には、きちんと治療をする必要があるのですが、なぜだか日本の先生は、中心視力が低下するほど重度の前嚢収縮になるまで治療をせずに放置をする場合が多いようです。(治療によって、ある程度の偏心は戻りますが、重度のものや乱視の軸が大きくずれてしまった場合は完全には戻せません。)

前嚢収縮を起こしやすいケース
・年齢が若い
  (残った濁りの細胞の細胞分裂能力が高い)
・術後炎症が強い
  (手術が長引いたり、手術後の点眼薬をサボったりする方)
・糖尿病の方
・網膜色素変性症の方
・PE/落屑症候群
  (瞳孔周囲に白いフケ様物質のたまる体質の持ち主)
・他の手術との同時手術
  (硝子体手術や緑内障手術)
通常、強い前嚢収縮は数週間〜半年程度で生じ、軽度のものでは、その後も長期間をかけてゆっくりとは進行するものもあります。
当院では標準的には白内障手術後、翌日、1週後、さらに2週後、さらに1ヶ月後、さらに2ヶ月後、さらに4ヶ月後というスケジュールで診察をしています。その後は1年か2年に1回の定期検診をお勧めしています。
稀に、「白内障手術後の検査なんて、1ヶ月もみれば十分」とおっしゃる先生がいますが、そういう先生は球面の単焦点レンズしか使用しないのでしょうか?トーリックレンズをいれて、もし収縮が起こって強く偏心してしまったらどうするのだろう?非球面レンズが逆に視力を低下させてしまったらどうするのだろう?と多々不思議に思います。

治療法
後発白内障と同じく、YAGレーザーというレーザー光線を照射して、その衝撃で前嚢収縮を切開します。切開を入れると張力によって小さくなったCCCが広がり、その後の収縮を抑制してくれます。

上記でで紹介した同じ症例の治療後です。YAGレーザーの切開により、混濁した白いリングが広がり、光が通過する範囲が広がっています。(後発白内障も同時に治療)
教科書的には糖尿病の方など、上述したようなリスクの高い症例では、軽度の前嚢収縮であっても予防的に前嚢の切開をしておくべきとされています。
目薬の麻酔薬を使用して、痛みもない2分程度の治療です。治療直後から洗顔洗髪含めて制限はありませんが、2週間ほど目薬を付ける必要があります。
この治療、保険点数がついていないようで??、当院ではリスクの高い症例などでは無料でYAGレーザーを施行しています。
(後発白内障と同時に治療する場合もあり、その場合は1割負担で1000円強、3割で3000円強の費用がかかります。)
| 白内障 | 23:47 | comments(0) | - |
第68回 日本臨床眼科学会
今晩は土浦市、牛久市の眼科の先生と勉強会・食事会をしました。3人とも同世代でいろいろ刺激になりました。

さて、先週11月13日〜16日は神戸で大きな眼科の学会がありました。僕も宮井副院長も発表があり、期間中の外来を制限させて頂くなど、患者様にはご迷惑をおかけして申し訳ありませんでした。
第68回 日本臨床眼科学会



宮井先生は「糖尿病患者の網膜光凝固で誘発される黄斑浮腫の予防についての検討」という演題での発表となりました。
糖尿病網膜症に対して、失明を防ぐための最もベースとなる治療法は、網膜光凝固術(レーザー治療)です。(⇒病気の詳細は以前のブログを参照
失明を防ぐために行う必須の治療ですが、残念ながら治療のせいで逆に中心視力が治療前よりも下がってしまうケースもあり得るのです。当院ではケナコルトというステロイド剤と、アバスチンという抗VEGF薬の注射を予防的に併用する治療を積極的に行っていますが、治療した52例の全員が誰一人、視力低下が起こらず、黄斑浮腫の悪化を認めなかったことを発表しました。
日本でも、最近はアバスチン以外の抗VEGF薬が2種類、正規に販売されましたが、当院では数年前から未認可の状態でも先進的な治療を行ってきた結果の成績です。
昨日、抗VEGF薬の製薬メーカーの方から連絡があり、年明けに勉強会の講師を依頼して頂けました。こちらも頑張ります。


僕は「強制的に視野の欠損を認識させた緑内障患者における通院継続率の検討」
という演題で発表しました。
(⇒緑内障に関するブログはこちらを参照
緑内障は末期になるまで自覚症状が乏しいことで有名な病気です。痛くもかゆくもなく、自分自身では見えていないことに気が付きません。このため人間ドックなどをもとに早期発見・早期治療ができても、途中で通院や点眼を辞めてしまうことが多いことで問題になります(治療中断)。ある発表では治療開始後の1年間で40%の人が治療から脱落してしまったというものもあります。
本人は見えていると思っても、マリオット盲点と呼ばれる誰にでもある「見えない場所」や、緑内障の病気で「見えない場所」を自覚させることで通院の継続率が改善したことを報告しました。
僕はかなりしつこい性格なので??、予約日に受診していない人には数ヶ月後に電話をしたりします。2011年に当院で緑内障と診断された患者様はなんと3年間の経過で97%の患者様に通院を継続して頂いております。当院の成績は良好であったことも発表しましたが、学会発表ができたのは、当院の患者さんが非常に優秀だからです。本当にありがとうございました。

盲点や暗点などを自覚してもらうために、以前に自作した道具「栗棒」を使ったのですが、発表後に問い合わせがあり、なんと2本を販売することになりました。
(⇒マリオット盲点・栗棒については以前のブログを

そして今日は、都内の眼科の先生というか、日本を代表する緑内障の名医の先生からポスターを見たとお電話を頂き、緑内障の啓蒙についてお力を貸して頂けることになりました。今回の発表で参考文献にさせて頂いた重鎮の先生から、直接お電話を頂けるなんて思ってもいなかったので、本当にうれしかったです。

今後も大きな学会での発表がいくつも予定されていますが、情報発信に向けて頑張っていきます。
| 眼科一般 | 23:32 | comments(2) | - |
27ゲージ 硝子体手術 近況報告
今日は県内の医院様で十数件の手術を行いました。今日も網膜剥離の手術があって、冬の到来を感じます。

僕は現在のところ、当院以外に7つの医院様で定期的に手術を担当しています。
僕の一番の専門は網膜硝子体手術という眼球の奥の方の手術になり、網膜剥離や糖尿病、眼底出血、黄斑疾患などに対する手術です。眼球の中に入れる器械の大きさが日進月歩で小さくなっていますが、日本で購入できる器械の大きさは以下の4つになります。
・20ゲージ(0.9mm)
・23ゲージ(0.7mm)
・25ゲージ(0.5mm)
・27ゲージ(0.4mm)←今年の9月に発売
日本中には、まだ20Gや23Gの器械で手術をしている医院もあるのですが、僕が出入りする医院は全て25G以上の手術設備を導入して頂いています。
パワーの大きな太い器械に比べて、小さく細いデリケート器械では手術の効率(スピード)が落ちる可能性があるのですが、傷が小さい方が痛みが少なく、合併症など患者さんのリスクが小さくできるのは間違いありません。傷口が大きければ、傷を縫うことが必要になり、術後の痛みに直結しますが、僕はこれまで25Gで手術をして、傷口を縫ったことはただの1回もありません。患者さんの負担を考え、できる限り小さな傷での手術を目指すのが医師としての信念です。
当院では9月の発売直後に27Gを経験し、10月からは全ての網膜硝子体手術で27Gでの手術に移行しました。(25Gは取り扱いがありません。)

27Gでは矢印の先、わずか直径0.4mmの細い器械で手術が可能です。
10月の1ヶ月間で宮井副院長とあわせて40件の硝子体手術がありましたが、複数の先生から「27G、どう?」と質問を頂くので、現状で分かっていることを記載してみます。
(今回は一般の方にはわかりにくい専門用語も多々あります。すみません。)

27ゲージ 硝子体手術 近況報告
・効率
硝子体攝子、カッター含めて、操作性は良好で大きなストレスはありません。
(主に使い捨てのアルコン・マックスグリップ攝子を使っていますが、小さい分とてもファインで、ILMがよく切れます。把持力は25Gより少し弱いです。)
ただし、とにかく細い器械なので眼球内部を掃除する効率が悪く、硝子体切除、出血や薬剤の吸引が遅いです。黄斑前膜や黄斑円孔など15分程度で終わるような手術では平均3〜5分程度長くなっています。今後、設定値や器械への慣れで少しは改善すると思いますが、25Gより時間がかかるのは間違いありません。濃厚な硝子体出血の症例では、通常より10分くらい時間がかかったように思います。
患者様にとっては少し時間が長くなるのは負担に感じるかもしれません。ただし手術は早さを望むことがベストなのではありません。安全性、痛み、術後の赤みなどが小さい方ことのほうが重要です。これらは小さい器械での手術のほうが優れていますので、数分ですが手術時間が長くなるのはご了承下さい。
・閉創(傷の閉じ)
傷口の閉じ具合は非常に良好です。25Gでも傷口を縫う必要はありませんでしたが、1日程度のわずかな低眼圧はありました。27Gではまず起こらないだろうと思います。
クロージャーバルブは25Gよりもさらに漏れがないため、術中の眼圧はさらに安定していますが、パーフルオロンを入れる時などは還流液が全く漏れないため、眼圧が高くならないように圧を逃がすように、より注意が必要です。
・耐久性
カッター、イルミネーションともに、眼球を傾けるさいにやや曲がってしまうことがあります。器械台からカッターを手にとる時にちょっとぶつけただけで曲がってしまったり・・・。
剛性が低く強く眼球を傾ける時は曲がってしまうこともあります。最周辺部の処置は圧迫して直視下で操作したほうが良さそうです。(奥目の患者様は曲がりやすい・・・。)
そして、バックフラッシュニードルの先端のシリコンチップはものすごくよく取れます(取れるほうが当たり前というくらい。再滅菌などは期待しないで下さい。)

黄斑円孔での空気置換です。矢印の先にシリコンチップがついているか毎回確認した方がいいです。眼内で外れて迷入しないように気を付ける必要があります。
・付属不足
まだ発売直後なので付属品が少ないようです。一番嫌なのは、トロッカーのみの販売がありません。重症例で4ポートを作成して、シャンデリア照明を使おうとしたら、9万円のトータルパックをもう一つ開けるのでしょうか??
・シリコンオイル
シリコン1000は、VFCを使用して27Gのトロッカーから問題なく注入できました。まだ当院では1例しか経験がありませんが、宮井副院長の症例です。
30代の精神疾患のある患者様、多発裂孔+下方の巨状縁断裂後、時間のたった網膜剥離です。

赤矢印の先が巨状縁断裂です。27Gはカッターの剛性が弱くて、眼球を大きく傾けるのは難しいようです。再周辺部の処置が必要な場合は、写真のように圧迫して直視下での観察が必要です。
総合的な判断から、シリコンオイル置換をすることとなりましたが、今まで25Gで使用していたVFCのパックには、先端に付けるものとして、20G・23G・25Gの針しか含まれていません、注入時は27Gの創口以外にもっと大きな創口を作成するか相談となりました。

これが実際の写真ですが、黄緑の矢印が27Gのトロッカー、水色矢印は25GのVFCです。25GのVFCの先端を27Gのトロッカーにしっかりを押し当てると問題なく入注入できます。(しっかりおしあてないと、少し漏れます。注入圧を40psiの設定で約2分くらいで注入できました。女性の宮井副院長でも軽々入れられます。VFCは本当に便利です。
*未経験ですが、おそらく比重の重いシリコンは27Gでは注入不可と思います。

以上、ひとまず1ヶ月間使用した感想です。
結論としては、少し手術時間が長くなりますが、患者さんの負担を減らそうという気持ちがあれば、27Gでほぼ全ての手術が可能です。付属品が充実していけば数年後には日本でも間違いなくスタンダードな手術になるでしょう。

余談ですが上記のシリコンオイルの症例はかなりの難症例です。術後経過は非常に良好で間違いなく復位を得られそう。年明けにはオイル抜去を予定します。宮井副院長は僕が知っている後輩の眼科医の中では、間違いなくトップの技術力です!これからも一緒に頑張りましょうねグッド
| その他 | 19:29 | comments(4) | - |
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