カテゴリー: 黄斑前膜

昨日は早朝6時から入院患者さんの処置。急いで移動し県外の医院様で硝子体手術を10件、その他数件。夜は新幹線で東京駅に向かいCTR講習会という眼科手術の研修を受け、その後は横浜の眼科医の先生と食事。と、超超ハードスケジュール[:冷や汗:]そして、今日は水戸で眼科医会の勉強会に参加です。さすがに疲れました・・・。
白内障手術って、ほとんどの患者様では簡単ですが、極たまに目の組織の弱い患者様などにお会いすることがあります。CTRはそんな患者様に使う事で手術の安全性を高めることができる秘密のアイテムですが、今まで日本では保険診療の認可を受けていませんでした。7月から正式に認可を受け、本日の第一回目の講習に早々と参加し、今後は堂々と使用することが可能になりました。のちのちブログに書いてみたいと思います。

今日はQ&Aで黄斑前膜の質問が多かったので、そちらについて書いてみます。
黄斑前膜? 手術動画と手術適応

病気や手術の術式については、以前のブログを参照下さい。
黄斑前膜?、黄斑前膜?

2週間くらい前に両眼の黄斑前膜の同時に手術した60代女性の患者様のご好意で、手術ビデオの公開を許可頂きましたので、まずはこちらを。（H様ありがとうございます）
黄斑前膜手術動画?
白内障同時手術　編集なし
この患者様は、しばらく前から半年単位で観察していましたが、悪化傾向で視力が低下するために手術を相談させて頂きました。
OCTの断面図の推移を見てみると、

半年前には、まだ中心窩陥凹（中心の凹み：正常な目は凹んでいる）があり、矯正視力は1.0

半年後の外来では悪化傾向で矯正視力は0.7に低下。中心の凹みもなくなってきています。手術を決定しました。

手術2日後です。少し眼圧も低くゆがみが残っています。

手術2週後です。早くも中心部の凹みが現れ、矯正視力は0.8まで回復しました。
おそらく今後1.0以上の視力への回復が予想できる症例です。

＊当院では硝子体手術でも、白内障手術時の乱視の軽減に努めています。
専門的ですが、このかたは、
術前、Vs:0.06(0.7x-5.5D=cyl-2.5DAx6)
術後、Vs:0.3xIOL(0.8x-2.75D=cyl-0.5DAx15)
と、乱視が-2.5Dから-0.5Dと、5分の1に軽減しました。裸眼で家事や読書がよく出来ると思います。

次に、6ヶ月前に手術をしたK様の動画です。
黄斑前膜手術動画?
膜除去のみ
（動画のUPは時間がかかるので、膜処理のみに編集してみました。）
こちらの患者様のOCTの推移は、

初診時に既にやや進行した黄斑前膜で、網膜がかなりひきつれ、厚みが増しています。矯正視力は0.4。そのまま手術申し込みへ。

手術後2週です。

手術後6ヶ月弱。だいぶ滑らかな網膜になり、視力は0.7?0.8とまずまずですが、中心部は凹まず膨れたままに。物が小さく見えるゆがみは残っているようです。残念ながら時期的にこれ以上の回復は難しいと思います。

黄斑前膜の手術時期
黄斑前膜を含めて、基本的に眼底・網膜の手術は、完全に元通りという事はありません。網膜（黄斑）は白内障のレンズのように交換することはできないからです。手術の第一の目的は進行予防なのです。
あまりに見えなくなってから手術をしても、視力が回復するわけではありません。それなりに見えているうちに手術をして、視力を温存・維持することが目標になるのです。
では、黄斑前膜があったら何でもすぐに手術なの？というと、それも間違っています。手術によって元通り完治するわけではないので、もし放っておいても進行しない場合には、手術をしてもしなくても結果に変わりがありませんし、手術は100%安全ではなく、少なからずリスクを伴うのです。
（1%未満ですが網膜剥離とうい合併症で再手術が必要になったり、1000件とかのレベルでは失明に至るような重篤な合併症も起こるかもしれません）
そして、網膜の手術をすると白内障が進行することも分かっており、通常50才?60才以上の患者様では白内障手術も同時に行うため、老眼の問題も生じることになります。（もともと老眼の人にはデメリットはありませんが）

当院では具体的には以下の要件で手術を決定してます。
?初診時すでに中程度以上の黄斑前膜があり、あきらかな視力低下がある場合。
?軽度の黄斑前膜では、半年毎程度で進行の有無をチェックし、進行のスピードと余命を考慮して、手術のリスクよりも、放置した時の将来的なリスクが上回ると判断した場合。
（実際には手術をしないで様子をみている患者様の方が多くなります。）

また、手術後の見え方は、多くの場合では視力が温存または軽度回復し、ある程度のゆがみの改善が望まれます。
基本的に、
・病気が重度なほど
・病気の経過が長いほど
・年齢が高いほど
視力の改善が乏しく、ゆがみの残存する程度が大きくなります。
網膜・黄斑の形態変化は、手術後半年程度は改善傾向に向かう事があり、病状が安定しているとお話するまでには半年程度の長い期間をみて頂きます。

今日は午前外来66名、午後は以下の手術を行いました。
・翼状片手術　2件
・白内障手術　5件
・網膜硝子体手術　4件
　（黄斑前膜1件、糖尿病網膜症2件、黄斑変性による増殖網膜症1件）
みなさん無事に終わりました。

今日は黄斑前膜の手術に関するお話です。
黄斑前膜（おうはんぜんまく）
病気自体の説明に関しては、3月23日のブログをご参照ください。
2011.03.23 Wednesday
http://blog.sannoudaiganka.jp/?cid=4940

これは、僕が普段患者様に渡している説明書です。
縮小されて、ちょっと見えにくいと思います。すみません。

本日の手術は72歳の男性です。

向かって
左側が、黄斑前膜の右眼、右側は正常な左眼です。
写真の赤矢印が黄斑と呼ばれる、物を見る中心部の網膜です。
右の写真では、色が濃く、均一で、キレイな状態です。
左の写真では、黄斑の上に薄い半透明の膜（カサブタ）が覆い、黄斑の色がぼやけています。カサブタがヒキツレをおこすために、網膜にシワが形成され、網膜の赤い血管がクネクネしています。
写真の下にあるのは、OCTと呼ばれる断面図です。青矢印が黄斑にあたる部位ですが、正常な右の写真では黄斑は少し凹んでいます。左のOCTでは黄斑の上に緑矢印の部位ですが、横に直線的に走る白い線が見えます。これが黄斑前膜です。この膜がヒキツレを起こし、網膜を引っ張るために、網膜にシワがより、厚みが厚くなっています。
この方は、検診で見つかり、現在の視力はメガネをかけても0.7程度に低下しています。
黄斑前膜は失明する病気ではありませんので、いつ手術をするかは担当医とよく相談されるべきですが、運転免許証を考える人は0.7?0.8くらいでは検討をしなくてはいけません。

本日の手術です。手術の写真は上下反対になります。
まず仰向けに寝て、麻酔の注射をします。
まぶたを開ける器械を付けて、目の中に器械をいれるキズを作ると、こんな感じ。

黒目の周りに水色のプラグのようなものが3つあります。これが目の中に器械をいれるトンネルになります。僕の右手にもった器械は赤矢印のプラグから、挿入します。

ライトを入れて、目の中をのぞいてみると、黄斑が赤矢印の部分に見えます。黄斑前膜は半透明な膜で、このままだと、どこが膜なのか良く見えません。（重症例で、厚い膜では見える場合もあります。）

なので、マキュエイドと呼ばれる、白いお薬を目の中に入れます。
可視化剤といって、手術中に透明の物質に色をつけて認識しやすくします。

右手にもったセッシ（ピンセット）で、赤矢印のように黄斑前膜（カサブタ）をはがしていきます。（僕は右利きなんです。）

膜をはいだら、取り付けていた器械をはずして、

これで終了。最近は器械が小さく繊細になったので、手術後に白目が赤くなる人が大幅に減りました。青矢印の部位が赤いのは、麻酔の注射のキズ口です。

60歳以上の患者様では、多くの場合で白内障を合併しており、一緒に手術を行います。今日の患者様は72歳なのですが、ほとんど白内障の濁りがなく、黄斑前膜のみの手術で、17分くらいでした。
もともと初期の症例で、術前視力も0.7なので、運転免許は大丈夫だと思いますが、明日以降、合併症に注意して診察が必要です。

白内障手術　硝子体手術　眼科手術専門　山王台病院 附属 眼科内科クリニック
（茨城県　石岡市　小美玉市　かすみがうら市　土浦市　笠間市　鉾田市 茨城町）

今日は午前中が外来で約50名の患者様がいらっしゃいました。
本日、水曜の午後13時30分からは手術を行います。
本日は8名の患者様に以下の手術を行いました。（白内障はすべて両眼同時）
・白内障手術 8件
・網膜硝子体手術 3件
・眼瞼下垂症手術 1件
・結膜弛緩症手術 1件

今日も全く問題なく手術を終えることができました。
手術自体は17時半に終わったのですが、スタッフはその後に手術室の掃除なども行います。保育園や学校のバスが再開していないとのことで、急いで帰っていくのをみると、まだまだ震災の余波は大きいなと。余震も続きますしね・・・。

本日の網膜硝子体手術は糖尿病黄斑症、黄斑前膜、網膜中心静脈閉塞症の3例でした。このうち、黄斑前膜について書いてみようと思います。
（一般の患者様がわかりやすい言葉を使用して書きます。）

黄斑前膜（おうはんぜんまく）
まず、眼球内の網膜と呼ばれる組織に光が当たると物が見え、網膜はよくカメラでいうフィルムにたとえられます。
網膜の中心部、物をみる真ん中の部分を黄斑と呼びます。
黄斑前膜はこの黄斑に、かさぶたがはってしまう病気です。
原因は糖尿病や、外傷、レーザー治療や眼科手術後など様々ですが、特に原因がない特発性（加齢）によるものが多いです。やや高齢の女性に多く見られます。
かさぶたが引きつれを起こすと、網膜（フィルム）にしわがよります。
初期には物がゆがんでみえたり、重度になると視力が下がっていきます。
治療法は基本的に手術でかさぶたを剥がすことです。
すべての患者様に手術が必要なわけではなく、悪化傾向やリスクなど、担当の医師とよく相談することが重要です。
最近は15分?20分前後での手術が可能になっています。

2月16日に手術を行った64歳女性の患者様が、ちょうど本日いらっしゃったので、写真をupさせて頂きました。
1枚目が手術前です。中心部から上方にやや白っぽい膜があります。その下方の網膜にはしわがよっています。術前の視力は0.7?0.8でした。
2枚目が手術後です。膜が取れてきれいになっています。本日の視力は裸眼で1.2と非常に良好な経過です。
この患者様は人間ドックで見つかりました。半年間の経過観察で悪化傾向があり、手術となりました。早期発見・早期治療が非常によい結果をもたらしました。

白内障手術　硝子体手術　眼科手術専門　山王台病院 附属 眼科内科クリニック
（茨城県　石岡市　小美玉市　かすみがうら市　土浦市　笠間市　鉾田市）