山王台病院附属眼科・内科クリニック院長　栗原勇大の眼科ブログ

今日は以下の手術がありました。
白内障17件、緑内障2件、網膜硝子体2件、眼瞼内反症1件
みなさん無事に終わってなによりです。

今日は、先週後半に黄斑円孔で外来手術をさせて頂いた60代後半の女性の患者様が来院されました。本来、黄斑円孔の手術後は2日程度のうつ伏せが必要で、数日は入院して頂く方が安全と思います。今回残念ながら入院ベットが満床のために、外来手術となってしまった患者様です。術後に黄斑円孔が閉じているか少し不安でしたが、今日の診察では経過良好で、きちんと黄斑円孔も閉鎖していました。ご本人もすでに視力が回復傾向でしたので、満足して頂きました。
経過良好でよい雰囲気だったので、「手術ビデオの公開」をお願いしてみたところ、OKとのこと。本当にありがとうございます。
全員がインターネットを見るわけではありませんが、手術前の説明時にネットでビデオが見られることをお伝えすると、わかりやすいと喜んで頂ける場合も多いようです。
公開にご協力頂いた患者様方には、本当に感謝しています。

黄斑円孔手術動画←クリック

簡単に説明すると、
0秒?30秒：麻酔の注射
30秒?4分30秒：白内障手術
　（50歳以上では多くの場合で同時に治します）
4分30秒?5分30秒：硝子体手術の創口作成
5分30秒?12分30秒：硝子体の郭清
　（9分30秒：内境界膜の染色）
12分30秒?13分45秒：内境界膜剥離
13分45秒?16分15秒：空気置換
16分15秒?16分51秒：閉創
といった具合です。

今日は早朝にクリニック診察、午前中に群馬県、午後は茨城県北の眼科様で手術のお手伝い。夜は同期で千葉県で開業している眼科医の先生とあって（これは結婚祝いの食事ですが）、1日で500km以上の運転をしました。
手術で4?5時間は全然平気なのに、自動車の運転は本当に疲れます。僕には眼科が天職です。運転手さんでなくて助かった。

さて、少し宣伝です。
以前にも記載しましたが、7月1日に、茨城県日立市に「ひたちの眼科」が開院しました。僕も網膜硝子体手術を担当します。
先週から手術を開始したそうで、僕は今日から硝子体手術に呼んで頂いたのですが、今日の午後だけでも白内障など16件もの手術があったようです。

網膜硝子体手術は糖尿病網膜症、眼底出血、網膜剥離、黄斑前膜など、どちらかというと重症の病気の手術です。ひたちの眼科でも当院と同じ最新設備で局所麻酔、25Gという最少の傷口で、20分?30分での短時間手術が可能です。茨城県北の患者様や、福島県南の患者様で、他院での手術が難しいといわれている方がいらっしゃいましたら、ぜひ一度受診してみてください。

僕は白内障は担当ではありませんが、当院と同じく、ひたちの眼科も乱視用眼内レンズを使用した乱視の軽減白内障手術が可能です。裸眼での運転免許を更新したい人にとっては非常に有用な手術です。すでに手術の順番待ちが増え、10月後半からの予約とのことですが、運転免許証の更新がある方は少し早目に受診をしてみてください。
「ひたちの眼科　ホームページ」

今晩は、水戸市でyoung ophthalmologistの会（若手眼科医の会）という勉強会に参加させて頂きました。眼瞼手術の知識が増えてよかったです。

梅雨も明けて、夏本番ですね。
7月の治療実績を集計してみました。
失明するかしないかの難症例の硝子体手術や緑内障手術の紹介が増え続ているようです。その分、全体としては、白内障手術など緊急性のないものをセーブさせて頂いており、申し訳ありませんが手術の待ち時間が長くなっています。
（一部の症例を除いて、白内障は手遅れになることがありません。そもそも当院ではご本人が不自由を感じていない場合には白内障手術を勧めることもありません。白内障は進行してからでも治すことが可能な疾患です。）

H26年7月の手術実績
手術合計　187件
内訳
・白内障手術　116件
・網膜硝子体手術　31件（糖尿病・網膜剥離・眼底出血・黄斑円孔など）
・緑内障手術　13件
・結膜の手術　11件（翼状片・結膜弛緩症など）
・眼瞼（まぶた）の手術　7件（霰粒腫・眼瞼下垂など）
・その他の手術　9件(DCR・角膜・瞳孔など)

レーザー手術合計　23眼
内訳
・網膜光凝固　16眼（糖尿病・眼底出血などに対するレーザー）
・YAGレーザー　6眼（後発白内障に対するレーザー）
・緑内障レーザー　1眼（SLTレーザー・虹彩光凝固：LI）
＊手術数は基本的に保険診療で請求された件数です。両眼同時手術などは2件と計算しています。

抗VEGF薬　硝子体注射　72件（加齢黄斑変性症などに対する注射です。ルセンティス・アイリーア・アバスチンの合計）

ステロイド薬　テノン嚢注射　34件（糖尿病や網膜静脈閉塞症などでの黄斑浮腫などに対する注射です。マキュエイド・ケナコルト）

白内障などの緊急性のない手術の待ち時間は、6ヶ月待ち、来年の2月からの予約となります。

白内障手術　硝子体手術　眼科手術専門　山王台病院 附属 眼科内科クリニック
（茨城県　石岡市　小美玉市　かすみがうら市　土浦市　笠間市　行方市　鉾田市 茨城町）

昨日は、久しぶりにDCR（涙目の治療）を執刀しましたが経過良好で気分爽快です。
今日の午後は宮井副院長と以下の手術をしました。
・翼状片手術（遊離弁移植）　1件
・白内障手術　13件
・緑内障手術　2件
・網膜硝子体手術（茎離断）　6件
ベットが満床で、重症の網膜剥離の紹介や、黄斑円孔の患者様も外来手術となってしまい申し訳ありませんでしたが、手術は問題なく終わっていますのでご安心ください。

以前にyou tubeにUPした眼瞼下垂の手術動画ですが、
痛み、内出血の少ない麻酔針の開発の関係で、公開が遅れてしまっていました。
その後、針の開発に目途がついたので、本日再度公開としてみます。
（この動画の針は新開発のものではありません）
眼瞼下垂症手術動画（CO2レーザー使用：ミュラー筋タッキング）
手術の術式自体は以前に記載していたのですが、やっぱり動画の方がわかりやすいですよね。

手術動画←クリック

眼瞼下垂は、加齢・外傷・ハードコンタクトレンズ長期装用・その他疾患によって、まぶたが下がり、目が開きにくくなる疾患です。
手術にはいくつかの方法があり、下垂の原因や病状、術後の見栄えなどの希望によって選択する必要があります。
今回は、CO2レーザー・炭酸ガスレーザーを使用したミュラー筋タッキングという術式をupしてみます。CO2レーザーによって手術中や手術後の出血（皮下出血）を軽減することができ、より早期に職場へ復帰することが可能になります。（それでも手術後1週間くらいは、腫れて、見た目がかなり悪いものです。）
さらに、当院では麻酔時に内出血が起こらない麻酔針を使用しています。

左右差の軽減（左右を比べながら手術）と、通院時間や医療費の軽減のため、当院ではできる限り同日に両眼の手術をしています。局所麻酔で両眼で約30分程度の手術です。

できる限り見た目のキレイさを考えて治療はしていますが、基本的には病的な眼瞼下垂の患者様の治療目的での手術を、保険適応でお引き受けしています。
下垂の程度の軽い方、美容目的の方などの手術は、当院では施行しておりません。

今週は、水曜から土曜日まで医療関係の方々との食事会が続き、先週の体調不良ダイエットから一転、プクプクに体重が増加してしまいました・・・。
昨日は眼科医会の理事の先生の紹介で、他県の眼科の先生と、3人で神楽坂に。
ミシュラン☆☆☆の高級なお店でしたが、奢ってくれるそうで、遠慮なく飲んできました[:熱燗:]眼内レンズのことなど、いろいろ教えて頂き勉強になりました。

高額療養費制度?　上手な活用法

先日、高額療養費について記載しましたが、簡単に言うと、「ひと月の中であれば、どんなに医療費が掛かっても自己負担は一定額で上限。」という制度です。
今日はその利用法について書いてみます。

?まずは使おう。
よい制度でも使わなくては意味がありません。
・70歳以上の患者様は申請は不要です。70歳以上の患者様は病院の方で申請し、利用をしています。
・70歳未満の患者様は、事前申請と、年末調整での申請に分かれます。
年末調整の場合は、ひとまずは窓口で自己負担分の3割などを支払い、あとでお金が戻ってくるようになります。領収書を保管し、年末の確定申告が必要です。
当院では、3割負担の患者様で治療費が8万円を超えそうな場合は、できる限り事前申請をお勧めしています。
事前申請をしておくと、会計の時点で限度額以上は支払う必要がなくなりますので、用意するお金の額を減らすことができます。
事前申請は、国保の場合は市役所、健保の場合は会社の人事課や総務課など、健康保険を担当している部署にご相談ください。「来月、病院で治療費が高くなりそうです。」とお願いすると、「限度額認定証」という紙がもらえるので、治療時や入院時に持参ください。

?支払をまとめよう。
限度額の上限は、基本的に月単位です。
例えば、70歳の人が外来で白内障手術を受ける場合、ほとんどの人の自己負担は、片目でも上限の12000円ですが、同じ月内であれば、両眼でも12000円です。今月は右目の治療で、来月は左目の治療というのは、非常にもったいないことです。
他には、当院では再手術がありうるような難しい手術をする場合、できる限り月初めに行うようにします。今月手術をして、合併症の処置が来月になれば自己負担が増えてしまうからです。
また、眼科以外の治療も合算できるので、時間が許すのであれば、大きな治療をするときには、できるだけ同じ月にまとめることで自己負担を減らすことができます。
注）お金も大事ですが、治療よりも優先されるべきではありません。担当の先生が医学的に治療と治療の間をあけるべきという場合は、あきらめましょう。

?年齢と限度額、入院か外来か
収入によって限度額は変わりますが、標準的な家庭で考えると、
70歳未満では、外来80100円・入院80100円＋α
70歳以上では、外来12000円・入院44000円
が上限となります。
・例えば、69歳で両眼の白内障手術を受けると、自己負担は外来では8万円弱、入院した場合80100円＋αですが、70歳になってから外来で受ければ、両眼で12000円なので、6倍近い差があります。
当院ではよほどの不自由や、免許更新などの理由がなければ、69歳の方に白内障手術は進めず、70歳を待つようにお話します。
・また、70歳以上では、外来と入院での限度額は約4倍と大きな差があります。両眼の白内障手術で、通院の送り迎えを頼むのが大変と思っても、遠方の病院でなければ3日間ほど往復でタクシーを使っても入院するよりも安いかもしれません。

他にも、世帯合算（家族内の医療費の合計額を考慮）や、多回数該当（年に3回以上、4回目からはさらに上限が低く）といった制度もあります。
医療費が高額で気になった場合は、担当の先生や病院、保険などに問い合わせてみてください。

10年以上前、僕が研修医のころは、患者さんにお金の話をすることは全くありませんでした。日本も不況で、医療費の問題で迷われる患者様が多くなったのは間違いありません。
最近は「これはいくらです。」「こっちは安いけど、副作用が多くなります。」といった会話を毎日するのが当たりまえになりました。時代は変わっていきますね。今も収入によって受けられる医療に差が出始めているのですが、今後、自由診療との混合診療が解禁になると、もっともっと差が大きくなっていくのでしょう。
混合診療によって最先端医療の分野は進むのかもしれませんが、どちらがよいのか、僕には難しい問題です。今の現状でできる医療を全力でやっていくだけです。

当院は眼科の先生方に見学に来て頂く事は多々あり、他には手術室の看護師さんやスタッフの方の見学を引き受けることも数回ありましたが、
今週は、初めて他院のORT（視能訓練士）さんに見学・勉強に来て頂きました。
ORTは、以前にも書きましたが、専門の大学に通って、国家資格を得た眼科検査のスペシャリストです。
当院には20?30代の常勤のORTが4人いて、年齢の割に優秀だなぁとは思っていましたが、いつもまにか人に教えたり、見学に来てもらえるほどにレベルアップしているようです。看護師さんの手術知識も高度ですし、医療は医師一人で行うものではないので、スタッフ全員のレベルアップはとても嬉しく思います。

さて、今日は少しお金の話を。（うまい儲け話ではありませんよ）
高額療養費制度
美容外科など一部の医療を除いて、日本の医療のほとんどが公的保険診療によって行われています。
患者さんが医療機関の窓口で直接支払うお金は年齢や収入などによって、1割?3割が自己負担となり、その他の金額は加入している保険組合（国保や健保、共済など）が負担してくれます。日本が誇る国民皆保険のおかげで、日本の医療費の自己負担は世界的にみても非常に安いものです。
（安すぎて、いらない薬まで不要に欲しがったり、軽い病状で過剰に病院を受診したり、残念な患者さんが多いのも日本の事実です。）
ただし、「1割?3割で安い」とはいっても、大きな手術をしたときなどは、医療費の自己負担も大きくなってしまいます。例えば、急な事故で意識もなく、1ヶ月間集中治療室に入った場合、医療費が1000万円。自己負担は300万円なんていうケースもありえるのです。普通、300万円は払えませんよね？？

高額療養費制度は、「1ヶ月間の自己負担額の上限」を定めるもので、医療に支払う自己負担額に上限を決めて、それ以上は支払う必要をなくす制度です。
標準的な家庭を例にすると、
70歳未満の患者様では、1ヶ月に8万円強が医療費の自己負担の上限で、それ以上は支払う必要がありません。
70歳以上の患者様では、1ヶ月に外来治療では12000円、入院治療では44000円が上限となり、これ以上は支払う必要がありません。
（所得によって上限となる金額は異なります。下に別記します。）
（入院時の食事代などは医療費に含まれません。）

大きな病気で、どのくらいの入院になるのか？など、先が明確に見通せない手術を受ける時には、お金はいくらかかるのだろう？という不安も生じるものだと思います。どんなにかかっても44000円で済むんだと思えれば、心の負担が全く違いますよね？高額療養費制度はとてもよい制度だと思います。

療養費制度の利用法などについては、また後日書いてみます。

高額療養費の上限金額
70歳未満
・上位所得者（健保で月収が53万円、国保で年所得が600万円以上）
　150000円＋（医療費-500000円）x 1%
・標準所得者
　80100円＋（医療費-267000円）x 1%
・住民税非課税者
　35400円

70歳以上
・上位所得者（月収が28万円以上）
　　外来 44000円　　入院 80100円＋α
・標準所得者
　　外来 12000円　　入院 44000円
・住民税非課税者
　　外来 8000円　　 入院 15000円?24600円

今日の午後は近隣の眼科様で手術のお手伝いがありましたが、
他に、4人の眼科の先生方から、患者さんの相談のメールを頂きました。
今はインターネットで患者さんの眼底写真やOCT検査の結果などを簡単に見せてもらえるので、遠くの患者様について沢山の先生と一緒に考えることができるようになりました。本当に便利な時代ですね。

充血の話 ・ 白目の美しさ？?
先日、ブログで以下を記載しました。
・白目の充血のすべてが悪ものではないこと。
・市販の充血用の目薬はお勧めできないこと。

でも、実際には多くの方が、白い目が好きなのですよね。
こんなの。
外来をやっていると、週に数人は充血の相談に来られる患者様がいます。
今日は「白い目を取り戻すために気を付けること」を書いてみます。

１．病気の治療
充血が悪いことばかりではないと言っても、ドライアイや、アレルギー性結膜炎などが合併していることも多々あります。メヤニなどがなくても、1回は眼科で検査をして、もし病状に見合った点眼薬などの処方があれば、使用するべきです。
＊ドライアイなどの点眼薬は即効性があるものばかりではありません。ゆっくりと体質改善などを促すものもあるので、使用回数を守って数ヶ月単位で気長に付き合いましょう。

２．紫外線を予防・禁煙
紫外線は熱傷やアレルギーなどによって充血を引き起こす原因になります。また、黒目の両眼に瞼裂斑（けんれつはん）と呼ばれる、黄ばんだ？茶色い膨らみ・出来物を作ってしまうリスクの原因ともなります。

矢印が瞼裂斑です。加齢に伴って、ある程度の瞼裂斑は誰もが持っています。
サングラスをかけたり、帽子をかぶったりすることで、充血だけでなく、瞼裂斑のような黄ばみや茶色の膨らみを抑えることができます。
また、喫煙（タバコの煙）も瞼裂斑が生じるリスクの一つとなったり、血管収縮から血流動態に影響することがありえます。見た目を重視する人は禁煙が望ましいでしょう。

３．眼精疲労を減らす
疲れた目は、栄養分を多く必要とするため、充血して血流を増やし回復に努めます（充血は回復にとって有利！）。なので、充血自体が悪いわけではないのですが、充血の見た目が気になる人は、睡眠時間をしっかりとったり、細かい作業やパソコン業務では適宜休憩をとったり、老眼鏡など適切な眼鏡を使用しましょう。
目を疲れさせない生活をおくることで充血を減らすことができます。

４．結膜弛緩症
ある程度以上の年齢では、結膜弛緩症による充血がよくみられます。
加齢やその他の原因によって、結膜の緩みが大きくなると、まばたきをする時の摩擦が大きくなります。結膜の摩擦が大きくなると、コイル状・コークスクリュー状の異常な血管が形成されることが知られています。

結膜弛緩症が充血や、結膜下出血の原因となる場合には、手術にて緩んでしまった結膜を切除したり、結膜の皺を延ばすことで、白い目に戻ることもできます。（保険適応）

ほとんどの充血は上記のようなことを守って、気長に付き合うことで、ゆっくりと薄らいでいくものです。即効性で短期間で治るものではないですが、白い目を強く希望する人なら、多少時間がかかっても頑張っていただけるのかな？と思います。

＊いろいろ頑張ってやっても、どうしても充血が気になる人は、一応手術にて充血を消失することもできます。他の病気や、結膜弛緩症もないような場合、手術加療は美容的な問題に対するものであり、基本的には保険適応ではありません。
山王台病院での手術は、失明のリスクのある重症患者様の手術でも数ヶ月?半年待ちとなっている状態ですので、現在は美容目的の手術などはご遠慮頂いております。どうしてもという場合には、私が非常勤で手術を担当している医院のうち3施設で、自由診療にて対応しますので、ご相談ください。

ちょっと体調不良にて、辛い数日を送っていましたが、
持ち前の元気さで無事復活しました。
さっそくビールを片手に、ブログを更新してみます。

難症例の白内障手術：
CTR(水晶体嚢拡張リング)?　手術動画
前回、難症例の白内障手術、ＣＴＲについて??を記載してみましたが、眼科の先生より動画の要望（書き込み）を頂きまして、You TubeにUPしてみました。
外傷例などはもともと難しいので、キレイな白内緒のビデオとは違いますし、今後キレイな録画例を待ってもいいのですが、7月1日発売で、眼科の先生には翌日の使用経験というのは珍しいと思いますので、一応そのままUPしてみます。

ＣＴＲ；手術動画（クリック）

明日は午前がクリニックで外来。午後は県外の医院様で硝子体手術や、難症例ばかりの白内障手術が多数待っています。ＣＴＲを使うような症例はあるのかな？？
（難症例は大変ですが、僕は難しい手術が好きなようです。）

今日は日曜日。梅雨時期に久しぶりに晴れました。
入院の患者様も全員経過良好で、明日退院の予定となりました。

明日も20件と沢山の手術が控えているので（宮井副院長とあわせて）、しっかり週末を楽しんで、頭をリフレッシュさせたいなと、子供と自然を満喫しに。

場所は秘密ですが、石岡・小美玉ＩＣから高速も使って約1時間半。とってもきれいな我が家の秘密の清流です。

万が一にも溺れないように、当たり前ですがお酒は控えて、ライフジャケットをして、子供はロープもしばって。じゃっぶーん。

透明な川の水の中には、アユや岩魚など川魚が沢山。一視野に数十匹が目に入る時もあります。

とったどー！と言いたいところですが、川魚はすばやくて一匹も取れませんでした・・・。

残念ながら、まだ川の水が冷たく、子供は早々にリタイア。

僕だけ何度もプカプカ浮いて川流れ。
頭もすっきりリフレッシュして、明日からまた頑張るぞ！

茨城県、海・山・川。自然たっぷりで、子育てにも最高です。

今日は先日の話題の続きで、難症例の白内障：CTRの利用について書いてみます。

難症例の白内障手術：CTR(水晶体嚢拡張リング)?
まず、先日記載した白内障の患者様の写真です。

外傷後の昔の治療で、写真の左下のほうは角膜（黒目）が白や黒に濁っているのですが、この部分のチン氏帯（眼内で水晶体を支える糸）が切れてしまい、瞬きをするだけでも水晶体がグラグラと揺れています。
このような症例では、通常の手術をすると手術中に水晶体嚢が縮んでしまったり、水晶体嚢ごと目の奥に落ちてしまって、眼内レンズが入れられなくなってしまうことがあります。

まず目薬の麻酔をしたあとに、簡単な注射の麻酔をして、目をあけっぱなしにする器械を付けます。

手術では上下反対になるのですが、手前側（目の上方）に白内障手術をするためのメインの傷をつけます。（この患者様は、固定内斜視と呼ばれる合併症があり、どんなに頑張っても目が正面を向けないので、少し写真が右上に寄ってしまいます。）
一般的な患者様より瞳孔（黒目）が広がりにくい患者様です。通常では、これくらいで十分手術が可能ですが、難症例の患者様では念には念を入れて、アイリス・瞳孔リトラクターという器材を使用して瞳孔を左上の方まで引っ張って広げ、安全に手術可能な術野を確保します。

CCCと言って、水晶体を包む袋（水晶体嚢）に丸い穴をあけて濁りを吸い出す準備をします。

手術では水晶体がグラグラしていると濁りを吸引しにくくなります。特に写真の右上の方のチン氏帯が弱いため、このまま濁りを吸い出すと、袋が右上から縮んでしまい眼内レンズが入らないかもしれません。

そこで、HOYA社のＣＴＲ（水晶体嚢拡張リング）の出番です。

ちょっと分かりにくいですが、上の写真の青く細いリング状の物体がＣＴＲです。

これを水晶体嚢の袋の中に入れるのですが、手前の傷口からゆっくり丁寧に袋の中にいれはじめ、

時計回りにグルグルと袋の中に進めて行きます。

ＣＴＲが水晶体嚢の中に入ると、袋を内側から広げて支えてくれるので、水晶体嚢（袋）が全体的に安定します。

濁りを安全に吸引可能できました。


濁りがなくなったら、

レンズを入れて、キレイに手術が終わりました。
ＣＴＲがなければ1時間以上かかるような手術で、眼球への負担が大きくなったり合併症のリスクも大きかった症例ですが、20分弱の手術で安全に行うことができました。術後にも喜んで頂けてよかったです。

＊ＣＴＲはとても有用な手術補助器具ですが、当院では主に外傷例など特殊な症例のみに限って使用しています。外傷例ではチン氏帯が弱っている場所が一部分など限定的（局所的）ですが、チン氏帯が弱る他の原因（加齢に伴うものや、ＰＥ症候群に伴うもの）などでは全体的に弱っていることが多いため、手術はどうにか上手くいっても、それ以降の加齢に伴ってＣＴＲごと眼内レンズが目の奥に落ちてしまうことがあるからです（眼内レンズ落下・眼内レンズ脱臼）
例えば、95歳であと5年は持つだろうと自信を持てる時はいいのですが、70歳でＣＴＲを使用して、あと20年もつかというと結構厳しいものがあります。もしあとからレンズが落下してしまうと、硝子体手術などのより難しい手術でレンズとＣＴＲを取り出して、新しい眼内レンズを縫い付ける。なんていう複雑な手術が、80代とかより高齢の時期に必要となってしまうリスクがあります。それなら最初の手術でしっかりとレンズを眼内に縫い付けた方が安心なのでは？と思うのです。
当院の白内障手術でＣＴＲを使うのは0.1%程度の症例ですが、世の中には「ＣＴＲを沢山使っているが、術後に問題が起こったことがない。」と仰る有名な先生もいます。実際にはそうではありません。白内障手術で急にＣＴＲが必要になった場合には、手術時間が思ったより長かったり、痛みも強めだったりと、「予定と違った」と患者さんの満足度が低かったり、信頼関係が築けていない場合が多くなります。このような患者様が、レンズが落下して急に見えにくくなった場合には、もとの眼科さんではない眼科さんに転院してしまうことも多いのです。
実際に、今までにＣＴＲとレンズが落下して、僕が拾い出したという症例は、もともとは全員他の医院様で手術を受けた症例です。有名な大学病院でＣＴＲを使って、他の医院で修正手術を受けているなんて言うことが思ったより多くあり、そのことを術者の先生は知らないだけだったりするのです。