月別: 2014年9月

先週末は、海外の眼内レンズ工場の見学・勉強に行ってきました。忙しいスケジュールで往復ともに夜間の便にして睡眠に充てましたが、旅行気分で楽しくすごせたので、思ったより爽快です。

さて、眼科の進歩はとにかく早いのですが、9月11日にALCON社より素晴らしい製品がでました！！
以前に記載しましたが、当院では2011年にコンステレーション ビジョンシステムを茨城県では初めて導入しました。(今は大学病院を始め、いくつかの病院に設置されています。)
このコンステレーションに接続される新しい機器によって、より低侵襲・負担の少ない手術が可能になります。

27ゲージ硝子体手術
網膜硝子体手術は、糖尿病網膜症、網膜剥離、黄斑円孔、黄斑前膜、眼底出血など、眼球の奥の方の、どちらかというと重症例の病気に対して行う手術です。
1980年代以後の硝子体手術では、20ゲージという約0.9mm程度の太さの器械を眼内に挿入して行い、術後に傷口を糸で縫う必要がありました。
6年ほど前から、25ゲージ、0.5mm程度での器械が普及し、当院では全例で25ゲージでの手術を行っていたのですが、
このたび9月11日に、27ゲージ、0.4mm程度の器械が発売されたのです。

器械が小さくなれば、傷が小さくなるので、手術中や術後の痛みが軽減されますし、バイ菌が入るリスクも少なくなります。
さらに、専門的ですが、カットレートと言って器械がどれくらい早く動けるかという単位で、今までは1分間に5000回転だったものが7500回転まで上昇しました。基本的に早く動く方が手術が安全になります。ALCONすごい！！

先週から当院でも27ゲージでの手術を開始しましたが、またもや茨城県では初めての導入になったようです。県内第一例目の患者様に、ビデオの公開を許可して頂けましたので、YOU TUBEにアップしてみます。

27ゲージ硝子体手術 ←動画クリック

患者様は60代女性。
2年前に当院で白内障手術をしています。手術前の視力は裸眼0.3で、メガネで0.4でした。白内障手術後は裸眼0.9で、メガネで1.2と経過良好でしたが、黄斑前膜があり半年に1回の検査を続けて頂きました。
黄斑前膜に関しては、以前のブログをご覧ください。

これは昨年の12月のOCT検査（網膜の断面図）です。
黄斑前膜は軽度で、矯正視力は1.2と良好です。通常、手術適応ではありません。

半年後の今年の6月のOCTです。黄斑前膜のヒキツレによって網膜に皺がよってしまいました。ゆがみも出現し、視力も裸眼で0.7、矯正で0.8まで低下したため手術を決断していただきました。

手術後2日です。病気が古く、やや手遅れにってから受診される患者様と異なり、定期検診から早期手術につながった人は、ほとんどの場合ですぐに網膜の皺が正常化します。それでも手術の炎症などで視力が回復するまでは数日かかりましたが、27ゲージと最小の器械での手術によって、術後2日目には裸眼で1.0、矯正で1.2と、非常に早い素晴らしい回復となりました。

初めて触る器械でしたが、思った通りのところ、そうでないところがありました。総じて操作性は良好で、よい手術器械だと思います。
器械の内径が狭い分、掃除機としての吸引効率が少し落ちるので、手術時間が数分伸びる可能性がありますが、手術自体の安全性が勝る方が患者様のためになると思います。
（専門的ですが、ブリリアントブルーGという青い色素の洗浄に、通常の数倍の時間がかかり、染色が強くなってしまいました。患者様にはお伝えして、結果は喜んで頂けています。今後、染色方法を調整します。手術時間も25ゲージよりも数分長くなってしまいましたが、各種設定を行い、さらに効率の良い手術を目指します。）

昨日、価格交渉などがまとまりまして、
10月から当院では全例で27ゲージでの硝子体手術に移行します！
傷口が小さく、より安全で、より痛くなく、術後に白目が赤くならない。そんな手術にご期待ください！！

そして、今日はALCON社の最新型白内障手術マシーン、センチュリオンを体験。実際に手術を行いました。素晴らしい安定性でした。
僕の白内障手術で感じる不具合が、1000件に1件から2000件に1件くらいに減るかもしれません。微々たる変化かもしれませんが、器械オタクの僕としては、最新で高性能のものは全て欲しくなってしまいます。
まだ茨城県では1台も売れてないそうです。すごーく欲しいですが、今のものでも困っていませんし、そしてすごーく高い。困ったなぁ。困ったなぁ[:撃沈:]

今日は土曜日で、開業医様で硝子体手術を12件、白内障や翼状片などを十数件担当しました。その後、網膜剥離の緊急手術のため夕方から別の開業医様に移動。黄斑（視界の中心部）がはがれていたので、週明けまで待ってもらうよりよい結果になると思います。土曜日に手術をすると日曜日にも診察が必須です。開業医の先生たちは通常、日曜日に診療をすることは少ないと思いますが、僕の周りには熱心な先生たちが多くて、自分も頑張らなくてはですね。

さて、今日の開業医様では両眼の白内障や硝子体手術を行った患者さんがいましたが、特に硝子体の手術後は麻酔が切れるまでの数時間は見えないので、近くの病院に入院して観察するそうです。
白内障手術は両眼同時でも手術の直後からある程度は見えてしまうので、基本的には外来手術で十分ですが、希望によって入院するかたもおられます。
今日は、外来でよく質問を受ける、「入院か日帰りか？」について書いてみます。

白内障手術　入院？日帰り？

１．基本的には日帰りで十分な手術です。
歯医者さんで虫歯の治療をした時に、入院しよう。とは思わないですよね？
全身麻酔で心臓やおなかを切る手術と異なり、白内障治療は通常は点眼麻酔（目薬の麻酔）で施行します。全身麻酔のようなトラブルもありませんし、意識もなくならず、手術中は僕たちと世間話などをして過ごします。
当院ではほとんどの症例で、両眼を同時に行いますが、眼帯もせずに手術直後からある程度見えるので、付き添いは必要ですが特に問題なくお帰り頂けます。
そもそも欧米では、白内障手術では保険を使って入院することはできないそうです。それくらい簡単で、安全性の高い手術と考えられています。
費用も日帰り手術の方が安価になります。

患者様やご家族様から「入院の方が安全ですか？」という質問が多々あります。
答えはNOです。白内障手術で最も怖い合併症は、眼内炎といってバイ菌の感染によるものですが、入院だからキレイとか、自宅だから汚い。ということは言えません。そもそも病院は無菌ではありません。少しの風邪で内科を受診したら、待合室でインフルエンザをもらってきた。なんて笑い話がありますが、病院は病気の人、咳をする人、弱っている人、メヤニが出る人が密集する場所です。キチンと掃除や換気をすれば、ご自宅の方が細菌が少ないこともあるのです。
報告にもよりますが、中には入院の方が眼内炎の発症率が高いという報告があります。これは、病院が危ないというよりは、もともと体が弱っている人、合併症になりやすい人が入院を選ぶことによって起こった、統計的な偏り（バイアス）と思われますが、どちらにしても入院の方が安全ということはないようです。
ちなみに、僕は白内障手術を十数年間、かなりの患者さんを執刀していますが、今まで感染症を起こしたことがありません。なので、日帰りと入院の成績を比べることはできませんが、あまり起こらない合併症と考えてよいでしょう。
＊術後3?4日程度は洗顔ができない。手術後は目薬をきちんとつけるなどは、入院でも日帰りでも守らなくてはいけません。

２．入院が望ましい場合
では、全員が日帰りがよいのかというと、そうではありません。例えば以下のような場合には入院の方がよいかと思います。
・一人暮らし
万が一にも、夜間に具合が悪くなった場合などに、視力が悪くて電話がかけられないなど、病院に連絡が取れない場合は困ってしまいます。　
・送り迎えや通院が困難
基本的にはどんな日帰り手術も、何かあった時に1時間以内に受診ができることが望ましいと考えられています。手術直後は自分での運転が難しいので、送迎や付き添いが困難であったり、遠かったり、交通手段が不便である場合などは、もしもの場合のために入院が望ましいと思います。
＊これは、医療サイドの受け入れも同じです。開業医様など入院設備のない医院で手術を受ける場合、ほとんどないとはいえ、ごく稀にでも強い痛みが出たときや、もしも転んで目をぶつけてしまったときなど、緊急時は夜間でも連絡がとれるのか？、どのように処置をしてもらえるのかどうか？などはよく相談して、手術する医院を選びましょう。
・一部の認知症の方
多くの認知症の方は、入院によって環境が変わってしまうと、認知症が一過性に悪化してしまうようです。ですので、日帰りの方が望ましくなります。ただし、認知症の程度や、家族構成（特に一人暮らしなど）によっては、通院の予約が分からなくなってしまったり、手術後の目薬を理解できなくなってしまうケースもありえます。総合的に判断して、入院が望ましい場合もあるでしょう。

このように書くと、多くの方が外来手術ですみそうですが、実はそうではありません。実際には、一人暮らしの高齢者はどんどん増えていますし、茨城県では手術をする眼科医の数が少なく（医療過疎）、当院にも1時間以上かけて受診される方が数えられないほどいらっしゃいます。当院では全体として外来手術の方が多いですが、入院が必要・必須なケースも確実に存在するのです。

さて、H26年4月に診療報酬改定がありました。
20床以上の病院に入院して白内障手術を受ける場合、片目のみの手術で退院する場合は、診療報酬が高くなって病院の利益が大きくなります。逆に、1回の入院で両眼の手術をすると病院が赤字になってしまうという特殊なルールができました。
当たり前ですが、病院も赤字ではやっていけませんので、片目が終わったら1回退院して、あとで再度入院して反対の目。という面倒なことが必要になったのです。
厚労省の狙いは、医療費削減のために、入院を不便・高額にさせて、安くすむ日帰り手術を増やそう。というものだと思いますが、もともと入院を選ぶ人は、それなりに理由があって入院を希望します。もし、入院を希望する患者さんが少なくならなければ、医療費削減どころか医療費が増加してしまうのですが、2年後の診療報酬改定までにはうまくいったのかが判明するのでしょう。

当院は幸い19床のクリニックであり上記のルールに該当しませんでした。当院ではこれまで通り両眼の白内障手術が2泊3日の1回の入院で行えます。時間も費用も非常にお得な医院となってしまったので、患者さんにとってはとてもよい医院なのではないでしょうか？
ただ、自分自身では最高の手術機械と最高のレンズを使用して、そして手術技術を磨くため誰より研鑽しているつもりですが、当院で行う白内障手術よりも、他の20床以上の病院で行う手術の方が、保険点数が高いというのはちょっと寂しく思います。僕の手術よりも、大学病院の研修医の先生の手術の方が点数が高いなんて。
保険診療って公平なはずなのに、医院の規模で差がでるのは少し納得がいかないと思うのは僕だけでしょうか・・・。（医療サイドだけではなく、同じ医療に患者さんが支払う医療費も、施設によって異なります。）

今日から9月ですが、重症例の紹介もなくのんびりとした月初めでした。
先月は網膜剥離や眼内レンズ落下（脱臼）などの準緊急手術が多かったので、9月は少しのんびり出来るのでしょうか？
昨日数えたところ、8月だけで5件の眼内レンズ縫着を行っていました。（山王台3件、他院2件）眼内レンズ落下はそうそうあるものではないのですが、本日退院の患者様がビデオの公開に賛同頂けたので、お言葉に甘えさせて頂きます。

眼内レンズ落下・眼内レンズ縫着術
　↑　動画クリック

先日、CTRのブログ(CTR?、CTR?、CTR?)でも書いてみたのですが、眼内レンズを支える眼球内の構造が弱いと、手術後に眼内レンズがずれたり、目の奥に落下（脱臼）することがあります。
眼内レンズの落下は、レンズがなくなってしまうために、極度の遠視となり分厚いメガネが必要になるだけではなく、目の奥の組織を傷つけて網膜剥離をきたし失明に至るリスクを生じます。

以前に、眼内レンズの亜脱臼（少しズレた）に関するブログを書いたことがあったのですが、8月は亜脱臼ではなく、落下（脱臼）ばかり4名の手術を担当しました。（全員、僕が白内障手術をしたわけではありません。）

今回、ビデオの公開を許可頂けた患者様は、60代の男性です。1年前に眼球穿孔というケガで白内障手術が必要になり、県南の開業医様で手術を受けましたが、外傷後の白内障は難しいもので、少し不安定な形でのレンズ挿入となり、その後に落下のリスクのある症例として当院を紹介となりました。
（決して開業の先生の手術に問題があったわけではありません。外傷後の白内障はもともと難しく、少し不安定でも眼内レンズをいれることができたのは、先生が非常に優秀で上手だったからです。もしも技術のない先生であれば、レンズの挿入どころか、合併症で大変なことになっていた可能性もあります。）

1年前の写真です。分かりにくいですがレンズが左側にずれています。患者さんは、これでもきちんと見えています。
残念ながら、自覚症状が乏しく定期検診にいらっしゃらなくなってしまったのですが、今回、急に見えなくなったと来院されました。

診察すると、レンズが眼底（目の奥の方）に落ちています。

眼内レンズが落下した場合の手術としては大きく2つの種類があります。
A．落下した眼内レンズを再利用し、目の中に縫い付ける。
B. 落下したレンズは取り出し、新しい別のレンズを縫い付ける。
Aの利点は、傷が小さく済むことです。
Bは、落下したもとのレンズが濁っていたり、近視や遠視などの屈折度数が合わない場合に、新しいレンズでよりより視力を期待できることが利点ですが、通常はAに比べて傷が大きめになります。近年多用される1ピースレンズは、Bの手術に向かないなど、眼内レンズの性状によっても向き不向きがあります。
今回は、レンズの特性などからAの手術となりました。

今回は、外傷後なので仕方のない症例ですが、手術後の高齢化や、CTRやその他の手技により、無理にでも眼内レンズを縫わずに終わる先生が増えていますので、今後はどんどんレンズが落下する症例が増えてくるのだと考えています。そのような患者さんたちに少しでも参考になればと思います。
（CTRなどを使用する条件・適応がきちんとしていればいいのですが、残念に思う症例も多々あります）

（眼科医の先生には、縫着刺入部が角膜より過ぎるという意見を頂きそうな動画ですが、術前のレフ値から、わざとやや角膜よりにしています。正視に近づけて、術後2日の時点で裸眼で視力0.7とすることができました。）

追記：術後1週で視力1.2と回復しました。よかったです。