月別: 2017年3月

珍しく2日連続でブログ更新！
実は上の娘二人が通う学校に寮ができて、体験入寮という形式で日曜から土曜までまるまる1週間、面会謝絶の状態です・・・。寂しい反面、僕自身は時間が空いて仕事がはかどっています。
小学1年生の子に大丈夫だろうか？と本心では心配していますが、うちの子含め、最近の子供は間違いなく過保護に育っていますし、自立心・自尊心の形成にはいいことなのかな？学校の先生方も大変でしょうが、信じて見守る今週です。

実は、僕の外来では患者さんに結構厳しいことも話すのですが、今日はそれについて。

患者さんの家族の協力
僕は毎週必ず、糖尿病網膜症の手術をします。多い週は網膜症の手術だけで10件をこえることも。
網膜症にもいろいろな病態があり、出血で濁って見えない人が手術で視力を取り戻すケースもありますが、多くの眼底疾患の手術は「回復ではなく、失明を防ぐため。悪化を防ぐため」の手術であり、白内障と比べると術後に喜んでもらえることが少ない手術です・・・。
それでも、治療をして将来の失明を防ぐことに僕はやりがいを感じています。
そして、せっかく一度救った目が再度悪化して再手術をしたり、最終的に見えなくなっていくのを見るのは、本当にやるせない気持ちになるのです。

糖尿病で網膜の血管が半分、50%詰まった時には、レーザー治療で網膜を半分殺して、目の機能を半分の50%にすることで、残った半分の血液で網膜を賄える状態にバランスを取ります。手術でレーザーを追加したり、出血を洗い流したり、増殖膜（カサブタ）を除去したり。網膜の手術の成績は日進月歩で、大出血で失明というケースはほとんどない時代となりました。
しかし、レーザー治療も手術治療も決して網膜の血流を正常の状態に戻したわけではないのです。半分の血流で賄えるように一度バランスを取っただけ。
その後にさらに血管が詰まって、血流が30％しかなくなればバランスが崩れ、20%間引くための追加の治療が必要ですし、最終的に全ての血流がなくなったら誰がどうやっても失明してしまうのです。

当院かかりつけの患者さんは、よくご存じだと思いますが、僕はその後の全身コントロールに関して、かなり口うるさい医者です。
せっかく一度助かった目が再度悪くなっていくのが本当に嫌なのです。いつもお願いをしていますが、
・糖尿病網膜症で手術を受けたような人は絶対に禁煙をして頂きます。
外来で煙草臭い人がきたら、ポケットにあった煙草を診察室で捨てることも多々あります。
・厳格な血糖コントロールや血圧コントロールにも口を出します。
糖尿病もピンキリで、不摂生の塊のような人の血糖がよかったり（軽い糖尿）、食事も運動も禁煙もしっかりやっているのに血糖が下がらない（悪い糖尿病；家族歴など）。そういう可哀想で重篤な糖尿病の方もいるので一概には言えないのですが、外来でまだまだ努力の余地がある人がいれば、いろいろとキビしいことを話してしまいます。

ここでお願いなのですが、糖尿病の管理というのは一人ではなかなか難しい
のだということを、家族の方にも必ず知っておいてほしいのです。手術前後は基本的に全患者様のご家族をお呼びしていますが、そこで僕がよく言っているとても嫌味なセリフがあります。
「普通の家族が外出後にお饅頭やアイスのお土産を買ってきたら、ほほえましいと思うのですが、あなたが食事の調節を考えずに、ただ患者さんにアイスを買ってきて渡したら、早く死ね。と言っているのと同じですよ。」
自分でもかなりひどいことを話していると思いますし、伝えた直後にご家族の表情が強張っていることに気が付くことも多々あります。
が、憎まれても、これが僕の仕事なのです。

糖尿病網膜症で手術が必要になった方の多くは、あまり自制心が強い方ではありません。（全員がそうだといっているのではなく、ある程度の傾向があるという意味。きちんとしている患者さんも沢山います。）そういう人のそばで、家族が好きなものを好きなだけ食べている時に、「あなただけ我慢して」というのは現実的でありません。
煙草も同じです。禁煙後の再発は周りの人が吸っていたので。というのが一番のリスクになるのです。
眼科でご家族含めて説明した後は、かかりつけの内科様にも、家族全員で一緒に受診して「どうやったら血糖コントロールがよくなりますか？」と聞いてきてもらうようにしています。

目が見えなくなった人を、ご家族自身で介護するというのはものすごく大変なことです。目が見えている間に、食事や運動に気を使ってあげたり、緑内障の人は朝晩目薬をつけてあげたり。そっちの手間の方がよほど楽なはず。
糖尿病、生活習慣病、慢性疾患はご家族の方の協力で予後が大きく異なります。受診時はできる限り一緒に診察室に入るようにして下さい。

「若造がえらそうな事を言いやがって！！」と思う方も大勢いるかと思います。そう思われても、術後も禁煙できずに失明していく人を見るほうが僕は嫌なのです。

眼科医だから「目だけ見てればいい」とは思いません。当院で手術を受けた人が、生命予後も、そしてその後の人生観まで変わってしまうようなお手伝いができればと思って診療を心がけています。

しばらくブログを更新しないと、様々な方面から元気がないの？と連絡を頂きますが、全くそんなことありませんよ！
・金曜の夜は丸の内で勉強会の講師（終電遅延・・・。）
・土曜は栃木県で手術（硝子体・緑内障など10件）
・日曜は京都で企業のアドバイザリー会議（新幹線日帰り）
・月曜は当院で手術などなど多数
・火曜は午後にひたちの眼科で硝子体7件
・今日は当院で白内障9件、硝子体8件、緑内障濾過手術2件
毎日パワフルに働いています！
（今日一番の難症例は宮井副院長の増殖糖尿病網膜症で、僕より大変そうでしたね。スタッフの皆さんはあとかたずけもあり大変でしたが、この重症度と件数で18時に終われるのは当院の誇らしいところ。いつもありがとう。）

今日は県外からの網膜剥離の紹介もありましたが、入院ベットが満床にて日帰り手術。明日前医様受診の約束でお戻り頂きました。
が、基本的には遠方からの手術は極力お断りしています。

あそこの医院ではOKなのに、ここではダメなの？という物事ってありますよね。
医院と患者さんにも相性があるのだと思います。
医師は基本的には受診された患者さんを診療する義務がありますが、基本的に当院はこんな医院です。ということに関して記載してみたいと思います。

当院の方針

?遠方の患者様の手術は、原則紹介状のある方のみ
本日の網膜剥離患者様は県外からですが、よく知った先生からの紹介です。治療後の観察も安心してお任せできます。このブログを見て頂くこともあるのか、わざわざ飛行機でいらして頂く患者さんが毎週必ずいます。ネットを利用するくらいですので、どちらかというとお若い患者さんが多いのですが、みなさんお仕事をされている方が多いようです。手術希望で来る時には「術後の観察も必ず来れます！」と多くの方が言うのですが、実際に手術が終わってしまうと予定通院が守れなかったり、「その週は仕事で。3週後ならこれます。」などと、なかなか受診が安定しないケースを多々経験しました。
手術って、予定通りの結果にならないことや、術後に使う点眼薬が合わないなど、様々なリスクがあるのです。手術をやってしまって、術後の診察ができない。どこかの先生に任せてしまおう。ということは僕たちにはできません。
信頼している知り合いの先生に任せる場合は別ですが、もし他院様で術後観察中にトラブルが起こった場合は、どちらの先生が責任を取るのでしょうか・・・。
苦労して遠方から受診して頂くのはとてもありがたいことですが、やはり手術は術後まで含めて責任をとれる状況でのみ引き受けたいと考えます。
(診療相談など、セカンドオピニオンは遠方からでも全く問題ありません。また遠方からでも紹介状があれば別です。紹介状の内容である程度のお相手の先生の考え方が判断できるものです。)

?外来手術は付き添いが必要です
当院では、以前より視力に影響する手術を、外来手術で行う場合には極力付き添いをお願いしています。白内障手術がいくら簡単に終わるといっても「自分で運転してきました。」というのは僕はどうかと思うからです。
「お酒を飲んでも私は運転大丈夫。」「てんかんの薬を飲み忘れたけど、きっと僕なら大丈夫。」と口で言うのは自由ですが、万が一事故の時に相手の被害者の方にそんな言い訳が通用するでしょうか？
例えば、我が子が事故にあった時に、眼帯をしてる人や前日に白内障手術を受けた人が車から降りてきたら、みなさんは相手の人を許せますか？
もともと片眼で運転の資格を更新している人と異なり、手術後の片眼眼帯での運転はリスクが高いのは当たり前ですし、手術翌日の視力検査では両眼1.0が見えてもショボショボして見え方が不安定なことだってあるのです。
当院では手術によってある程度の目途（両眼白内障なら4日目から）と、実際の診察の結果をみて運転再開の日時をお伝えし、その期間の付き添いや、送迎（公共の交通機関含めて）が難しい人は入院をお勧めしています。
先月の実話ですが、県南のショッピングセンターで白内障手術を受けた患者さんが、夜になって目の具合が悪いと救急隊から紹介を受けました。まず手術当日に担当医と連絡が取れなかったことにビックリしましたが、さらに驚いたのは、片目がほぼ失明している目で、反対の目の白内障手術をして、そのままボンヤリした視界で、自分で車を運転して帰ったというのです。そして夜に眼圧が高くなり、当院を紹介されても運転ができないと。。。
「全て日帰りで対応できます！」と広告する医院が増えていますが、飲酒運転で、お酒を提供したお店にも罰則があります。術直後の患者さんが事故を起こしてしまったら、医院の責任は？？。僕は怖くて手術できません・・・。
先日、認知症の方の運転免許に関して法令の改正がありました。基本的には認知症と診断を受けると免許の返納をお願いする方向になるようです。認知症薬を処方している医師は、患者さんの免許に関して刑事的責任はないようですが、民事的な責任は問われうる。という厳しいものになります。
手術直後の運転を許可した場合には、眼科医も民事的な責任は追及されうるということなのでしょう。
（手術を断りたくて書いているわけではありません。通院が困難な人、ある種の認知症の人、全身状態が悪くて心配な人は入院がベターだという意味です。）

?緊急度・重症度の高い方の治療を優先します
医療って、万人に対して完璧な対応ができればそれに越したことはありません。多くの医者が若い時には、そこを目指すのですが、マンパワーもお金も有限ということに気が付き、自分たちにできる範囲で現実的にやれることが目標となっていくのだと思います。
多くの患者さんを治そうとすれば、どうしても待ち時間のコントロールがうまくいかなくなりますし、逆に患者数は少なくても念入りに診察したいという医院もあります。待ち時間というと自動会計システムやインターネット予約などの導入を考える医院もありますが、そこに経費をかけるなら、最高の手術機器や最新の検査機器の導入を夢見る医院もあるのです。
当院は第一に緊急度・重症度の高い治療を優先しています。「今手術が必要！」というケースがあれば、緊急手術で急に外来が中断して待ち時間が長くなったり、外来の担当医が変更になることもあります。
もちろん、それで待ち時間が延びてしまった患者さんには申し訳ないと思います。ただ、当院のかかりつけの患者さん本人が、急に重篤なケガや疾患を発症した時には、どの医院より早く治療ができるように尽力しているつもりです。
それがいいことか、悪いことかは人によって価値観が異なりますが・・・。

久しぶりの記載で長文になってしまいましたが、基本的にはかかりたい医院を選ぶのは患者さん自身ですし、なんでも相性だと思います。
ハキハキと指導する少し怖い先生を好きな患者さんもいるでしょうし、物腰が柔らかいと優柔不断に見えますが、優しいといわれる先生を好む患者さんもいるでしょう。
当院をよいと思っていただける方もいるし、他の医院様を希望される方もいるでしょう。
今日の投稿は当院を受診する際に参考にして頂ければと思います。