月別: 2017年12月

網膜剥離の紹介で大晦日も診察がありました。年末年始の閉院は4日間の予定ですが、その間に処置室（硝子体注射や緑内障パルスレーザー；CYCLO G6レーザーの専門スペース）の新設工事も進みます。
今年1番の出来事は渡部副院長が就任したことでしょうか？宮井副院長と同じく勉強熱心で手術が上手です。常勤医が3人いると、お互いに刺激しあいながら研鑽できるので幸せです。

H29年の治療実績を集計しました。 もう驚きはありませんが、例年通り重症例の患者様の紹介が多くありました。 全体としては2399件と微増ですが、眼科では施設の手術レベルの指標とされることが多い硝子体手術の件数は412件と増加。緑内障手術も132件と増加。白内障手術は遠方の患者様で簡単な症例は基本的にお断わりしており、減少傾向でした。

治療実績（H29年1月～H29年12月）
観血的手術合計　2399件
内訳 
・白内障手術　1404件（眼内レンズ交換含む）
・網膜硝子体手術　412件（糖尿病・網膜剥離・眼底出血・黄斑円孔・黄斑前膜など） 
・緑内障手術　132件 
・眼瞼（まぶた）の手術　187件（眼瞼下垂・さかさまつげ・霰粒腫など） 
・結膜の手術　154件（翼状片・結膜弛緩症など） 
・角膜の手術　73件（角膜移植・角膜形成術など） 
・涙器の手術　12件（NSチューブ・涙嚢の手術） 
・その他の手術　25件（斜視、レンズ整復、瞳孔形成、眼窩など）

レーザー手術合計　320眼 
内訳 
・網膜光凝固　117眼（糖尿病・眼底出血などに対するレーザー） 
・緑内障レーザー　19眼（毛様体凝固CYCLO G6・SLT・虹彩切除LI）
・YAGレーザー　191（後発白内障に対するレーザー）

＊手術数は基本的に保険診療で請求された件数です。両眼同時手術などは2件と計算しています。今年新設（仮設）の白内障手術併用眼内ドレーンistentは白内障、緑内障の両方の件数に算定。白内障の手術時に、逆さまつ毛や眼瞼下垂の手術を追加で行うことがありますが、それらはカウントしておりません。

抗VEGF薬　硝子体注射　1258件（加齢黄斑変性症や黄斑浮腫などに対する注射です。ルセンティス・アイリーア・アバスチン）

ステロイド薬　テノン嚢注射　370件（糖尿病や網膜静脈閉塞症などでの黄斑浮腫、ぶどう膜炎などに対する注射です。トリアムシノロン・マキュエイド）

当院は明日30日の午前まで通常外来を開いています。（渡部副院長担当）
定時手術は27日までの予定でしたが、本日も県外から網膜剥離の紹介手術があり、結局年末ギリギリまで手術で例年通りの年の瀬です。
みなさん、絶対元日には目の怪我をしないで下さいね。

今日は国内発導入された新しい緑内障治療機器について記載を。（現状で日本で3台稼働のよう）
CYCLO G6 レーザー②　治療方法

新しい器械なので、今後適宜アレンジが進みますが、現在の治療法に関して記載します。
①局所麻酔が必要です。
ある程度は痛みがある治療です。球後麻酔という、下まぶたの皮膚から針を進めて眼球の後方に麻酔薬を注入する方法が行われたり、当院ではもう少し痛みの少ない、テノン嚢下麻酔という結膜を切開して眼球の後方に麻酔薬を注入する方法で行っています。（テノン嚢下麻酔の場合、結膜の出血が起こると治療が困難になるため、ある程度の技術と止血機材の準備が必要です。）
麻酔が良く効くまで15分程度待ってから治療に進みます。

②まぶたを開く器械を付けて、レ―ザーを照射。
開瞼器という器械を取り付けて強制的にまぶたを開きます。
当院では現在はエネルギー2000mWで、角膜輪部から4mm程度、毛様体を目標にレーザープローブを軽く押し当てて、上下に各40~80秒、合計80~160秒の照射を行っています。この治療エネルギーや治療時間は、今後の治療データの調査によって、重症例ではより長時間、眼圧が低い症例では短時間になるなど、適宜調整が行われる見込みです。
その後、数時間、麻酔がきれるまで眼帯をします。
治療自体はこれで終了し、非常に簡単な治療です。

③消炎治療・投薬
ある程度の炎症は起こるため、ステロイド薬が必要で、ステロイド点眼薬と、現在のところ当院では全身状態に問題がなければ内服薬も処方しています。

④評価、再治療
稀ですが炎症による一過性眼圧上昇が起こることがあるとされ、治療翌日（入院の場合は当日夜間など）に検査が必要です。半数以上は治療翌日には目立った眼圧下降を得られます。数日~1ヶ月かけて徐々に低下する症例もあるようですが、1,2ヶ月後にさらに眼圧下降を目指す必要があれば追加で再治療が可能です。

④費用
実は現時点では昔からある半導体レーザーでの毛様体光凝固術と同じ点数で算定されます。K271、4670点（46700円）
3割負担の方は14010円、1割負担の方は4670円。手術に比べると、現状では非常にリーズナブルな治療です。

追記（2月8日）
＊2018年4月の診療報酬改定で5600点に増額されることになりました。患者さんの負担増は申し訳ありませんが、費用 対 効果で考えると、過剰な点眼薬の増量ややSLT等と比べて、かなりよい治療と考えられます。

費用に関しては、どちらかというと医療機関側の経済的な問題が大きいようです。治療用プローブ1本の値段が３万円（発売直後、先月は４万円）で、プローブは１回１回使い捨て。（デジタル管理で再滅菌不可能）消毒や麻酔など、いろいろ考えると１症例で1万円ちょっとの利益。これでは高額な機械の本体代を考えると経営的な問題で導入できない施設がありそうです。
istent手術も白内障手術と比べて、治療点数の増加分がistentの本体代と同等なので、病院の純利益がほぼない治療です。（時間がかかる分、赤字ととらえる医院も多いようです。）
当院は失明を防ぐ地域の中核的な病院としての役割が大きく、経営面は二の次と考えていますが、どちらもよい治療法なので、ある程度は眼科の医院にもメリットがある点数がついて、日本中の眼科で施行できるようになるといいのですが。。。

緑内障手術　網膜硝子手術　白内障手術　茨城県　眼科　山王台病院附属眼科・内科クリニック

今日は緑内障治療の歴史の分岐点になるかもしれない新しい話題を。

日本初導入！！
CYCLO G6 レーザー①
新型毛様体凝固術
先日、房水の産生量を減少させることで眼圧を下げるという、毛様体凝固術についてのブログを記載しましたが、これは合併症として炎症が強くでたり、最悪の場合、房水を作る機能が消失し眼球が小さくなってしまう眼球勞という状態になるというリスクと隣り合わせの治療でした。
CYCLO G6は、iridex社が開発した新型のレーザー緑内障治療機器で、房水の産生を抑制したり、明確な原因は分かっていませんが、ぶどう膜流出路から房水の排出を亢進させることで眼圧を低下させることができると考えられています。緑内障手術に抵抗する（手術後経過も高眼圧）症例に対した成績として、主だったいくつかの論文を要約すると、眼圧30%以上の低下、または眼圧の正常化（20mmHg以下）を得られる可能性が70~80%で得られるという、とんでもない成績を誇る画期的な治療機器です。（30%以下の眼圧下降も含めると、基本的には治療によってほぼ100%で少なからず眼圧が低下します。）
しかも欧米では最長7年間の観察をしたも研究もありますが、眼球勞などの重篤な合併症の発生が世界中で未だかつて1例もないという、安全性に関しても非常の安心できる機器です。（低眼圧になりにくいという安全性の高さから、現在、世界中で眼圧が低めの症例に関しても治療の適応が広がってきています。）
日本での国内使用の承認直後に当院でもデモ使用（レンタルして試す）を行いましたが、8眼の治療を行い、大きな合併症はゼロ、眼圧下降は平均で28mmHgから19mmHgと32%以上の眼圧下降を得ることができました。
そして昨日12月7日、CYCLO G6が当院に日本で初導入されました！！
導入直後に新生血管緑内障で紹介、緊急入院した患者様がいらっしゃり、さっそく夜間に治療を行いましたが、術前眼圧55mmHgから治療翌日には25mmHgと、我々もビックリするほどの治療効果を得られています。
正規導入後、国内第一例目に治療を受けた患者様から治療動画のUPを許可頂きましたので掲載してみます。（僕の音声付きで恥ずかしいですが・・・。）

CLCLO G6 治療動画　（クリック）

もちろん治療効果には個人差がありますし、日本人での長期安全性の評価、治療条件の調整（レーザーの照射方法、エネルギー量や治療時間、麻酔方法）などが必要ですが、それも含めて、もし将来的に低眼圧の症例にも適応が広がっていくのであれば、これは緑内障治療の世界が激変してしまう可能性がある治療です！！
まずは高眼圧での治療から開始しています。緑内障治療を数多くこなす大学病院では間違いなく必要とされ、数年で国内の多数施設に導入されると予想されますが、現状では治療施設が限られます。 本来、当院は遠方からの患者様の治療を極力お断りしていますが、失明リスクの高い高眼圧緑内障の患者様は、安全性の高い、この治療に限り緊急レスキューの意味で全国からの治療を引き受けます。
眼科の先生方も難治例、術後高眼圧例、仕方ないとあきらめる前にご紹介下さい。