血管新生緑内障?　術後管理3:ニードリング

今日の午後は以下の手術を行いました。
・翼状片手術　1件
・白内障手術　10件
・緑内障手術　2件
・網膜硝子体手術(茎離断)3件 (黄斑前膜2件、増殖糖尿病網膜症1件)
・緑内障濾過胞再建（ニードリング）1件（術後管理扱い、請求なし）
皆さん無事に終わりました。

夜は、1年ぶりに同級生と食事をしました。研修医時代にルームシェア（同じアパートに同居）した、友人です。今は、千葉で眼科の開業をしていますが、僕が普段やっていない、コンタクトレンズの処方などの話を聞けて勉強になりました。彼はチバビジョンのコンタクトがお気に入りのようです！

本日の昼休みにおこなった処置から話題を一つ。
血管新生緑内障
術後管理3:ニードリング
緑内障手術（トラベクレクトミー）では、眼球に穴をあけて、眼内の房水を、眼球の外に流す手術を行います。

図の緑矢印が、眼外に漏れ出た房水の貯留池(ブレブ）になります。
ブレブに溜まった房水は、徐々に吸収されていくのですが、一般的に、このブレブ（貯留池）が大きければ大きいほど、房水が外に逃げるスペースができるため、眼圧が低くなります。逆に、ブレブ（貯留池）が小さいほど房水は眼球の外には流れずに、眼内に溜まってしまうので眼圧が上昇します。

今日、術後処置でニードリングを行った患者様の例で、説明をしてみます。
重度の糖尿病で、失明のリスクが高いと紹介された患者様で、緑内障の点眼薬を多数使用しても、眼圧は30mmHgと高眼圧でした。増殖糖尿病網膜症という病態も伴っており、まずは3週間前に硝子体手術を行い、10日後くらいに緑内障手術（トラベクレクトミー）を行っています。

本日の写真ですが、黒目の上方の、出血でちょっと赤い、白目の部位がブレブになります。少しプックリと膨らんでいるのが分かるでしょうか？緑内障の点眼薬は使用しなくても、眼圧は22mmHg程度まで改善していますが、眼圧の正常値は10?20mmHgなので、まだ少し高めのようです。

次に、本日の診察で、マッサージ（眼球を強く押して、眼球内の房水をブレブに異動させる、技術を要する処置）を行った写真です。上の写真に比べてブレブが大きくなり、眼圧は15mmHg程度まで改善しています。マッサージによって、水の通り道（ブレブ）が広がり、眼圧が下がるようです。

マッサージの作業を日々繰り返すだけで、眼圧が低くめに落ち着いてしまう事もありますが、今回の患者様は、血管新生緑内障で、出血や癒着が早いため、朝も夜も何度もマッサージを繰り返していますが、結局翌日には眼圧が23程度と、20を超えてしまうので、ニードリングという処置を予定しました。

点眼薬を使用すれば、一過性には眼圧が下がるかもしれませんが、点眼薬で眼内で産生する房水が減ったりすると、最終的には、ブレブを膨らませるだけの房水がなくなり、癒着が進んでブレブがなくなってしまいます。（トラベクレクトミーの手術後に、緑内障の点眼薬を使用することは、手術の効果を諦めた時です。）

ニードリング
ニードリングは、針やメスを使用して、癒着の進んだブレブの内部を切り開き、水の貯留部を大きく保つことで、眼圧を下げることができる手術です。

このような先の平たいメスをブレブの中に挿入し、癒着した部位を切り開き、剥離していきます。このメスは、ブレブナイフといって、緑内障のキズ口の癒着を剥がすための専用のナイフです。

水が眼球内から出てくる出口（強膜フラップ）から少し離れた部分で、目の中に器械を入れます。

眼内につながる、水の通り道まで、ブレブナイフでよく切開、癒着を剥離します。

4月5日に追記です。

治療翌日の写真です。
ブレブがより大きく膨らみ、房水が眼外のブレブのなかに流れていることが分かります。